特集にあたって

升田　好樹

感染，虚血再灌流，外傷，手術侵襲などの生体侵襲に伴う生体防御反応としての炎症は凝固異常と密接に関連することが知られるようになってきた。とくに感染症・敗血症への進展に伴う白血球の活性化や止血凝固線溶系の異常は病原微生物に対する防御反応である一方，過剰なこれらの生体防御反応がDIC，血管内皮細胞障害から連なる臓器障害へと進展すると考えられている。本特集では主に感染に伴う臓器障害の進展やその治療について，止血凝固線溶系からのアプローチ，すなわち“凝固と炎症のクロストーク”の視点から炎症さらには臓器障害進展へのメカニズムの理解を深めることを目的とした。

血液が凝固する機構は出血に対する止血という側面以外に，近年では感染症に対する生体防御機構の面からこの凝固異常が取り上げられ，いわゆる“免疫血栓”という概念が用いられている。本来，血流を維持するために抗血栓性の主役を担う血管内皮細胞が感染症・敗血症では一気に血栓を形成する方向へとダイナミックな変化が生じる。とくに自然免疫担当細胞である好中球の病原微生物排除機構であるNETs と凝固異常が強く関連することも明らかとなってきた。病原微生物に対応する自然免疫応答とそれらの血管内皮細胞上での攻防戦である免疫血栓を中心に伊藤隆史先生に解説いただいた。感染症・敗血症で生じる凝固異常は上記の血管内皮細胞が舞台となる。血管内皮内部には内皮細胞を覆うglycocalyx という“ジャングル”のような層が存在し，抗血栓，抗炎症の場として知られている。感染症・敗血症ではこのglycocalyx の障害が凝固異常を誘発し，血栓傾向となりさらには臓器障害へと進展すると考えられている。Glycocalyx の生理学的機能や敗血症の病態とglycocalyx の形態学的変化との関連について，吉村絃希先生に解説をいただいた。

近年，感染症の際には血小板が重要な役割を担っている可能性が報告されている。感染症・敗血症の際には活性化好中球にPSGL-1 というレセプターが発現し，活性化血小板を接着させ複合体を形成する。移動の手段を持たない血小板が白血球の力を借りて，自ら炎症部位へと移動し，生体防御あるいは逆に臓器障害の一因となっている可能性がある。白血球―血小板複合体については，東北大学の岩崎夢大先生に臓器障害の中でARDSの発症との関連について解説いただいた。また，敗血症に合併する頻度の高い急性腎障害について，NETs の際に放出されるヒストンタンパクと抗凝固薬であるトロンボモデュリンによる中和作用について動物実験を中心に赤塚正幸先生に解説いただいた。さらに感染症・敗血症では過剰なNETs 産生が臓器障害や生命予後に関連する可能性がある。石川倫子先生にはヘパリン，アンチトロンビン，トロンボモデュリンといった抗凝固薬によるNETs の抑制について解説いただいた。日常診療では感染症を含むストレス下では血液凝固異常が生じるのは日々経験することである。あらためて炎症が生じることによる凝固異常という現象が，お互いに関連している生体の防御機構の1 つであることを再認識いただき，この防御機構が過剰に作用することが臓器障害への進展となることを理解いただければと思う。本特集が重症患者管理に日々携わる皆さまの一助となることを期待するとともに，このようなコロナ禍でお忙しいなか執筆いただきました各先生方には，心より感謝申し上げる次第です。

札幌医科大学医学部集中治療医学（〒060-8543 札幌市中央区南1 条西16）
ICU とCCU 45（6）：321，2021