まえがき

1999年から2000年にかけて、日本の医療界を揺るがす重大事故が、公的病院や特定機能病院等で発生しました。当時、病院の看護部長であった私は、1999年6月総会を経て、日本看護協会（現公益社団法人日本看護協会）の常任理事になりました。当時、マスコミや一般の人々は、医療現場をよく理解しておらず、事故後にその経過を聴くことから、“単純な間違いを犯すのは専門家として注意が足りない、刑事責任を取らせるべき”と認識していました。実際に、医師や看護師が刑事裁判を受けて、有罪（執行猶予付）となりました。

私は、理事として「看護管理者のためのリスクマネジメントガイドライン」を作成して、看護協会会員が所属する医療施設等へ配布しました。また、1週間のリスクマネジャー養成研修を２年間継続して開催し、計2週間の研修を終えた現場の看護管理者約400名のリスクマネジャー養成研修修了者を誕生させました。医療現場のリスクマネジメントガイドラインやリスクマネジャー養成は日本では初めてでした。

2001年6月の理事辞任まで、医療安全に係る研究を行いました。事故当事者となる看護職は、24時間を交替制で働く中、時間切迫と多重業務に迫られてヒューマンエラーを起こしていることが明らかになり、講義や雑誌への投稿によって現場の医療者に伝えました。

2005（平成17）年には、「医療の質・安全学会」設立メンバーとして学会を設立し、理事となり、2008年11月には第3回の学術集会を横浜で開催しました。学会では、設立当初から“ネットワーク委員会”を設置し、現場の医療安全管理者の参加を得て、現場で実現可能で確実な医療安全行動を検討してきました。初代委員長を私が務め、2代目委員長が寺井美峰子氏（北野病院看護部長）です。今年（2022年）、17回目の学術集会を迎えますが、その大会長が、寺井理事です。本書の著者の多くは、そのネットワーク委員会で共に医療安全行動を検討した仲間で、その成果に基づくものが紹介されています。

1999年の重大事故発生以降、厚生労働省には「医療安全推進室」が設置され、医療事故防止のための研究も進みました。現場の医療者も事故を起こさないよう安全行動の実施を心がけています。しかし、相変わらず医療者のエラーによる事故は起こり続けています。

この度発行する本書は、この間に明らかになった現場で習慣化して行うべき“医療安全行動”について、写真と動画を使ってわかりやすく紹介しています。本書が現場の医療者と患者の安全確保のために役立つことを願っています。

2022年7月吉日

岩手医科大学 名誉教授
嶋森好子

医療安全元年と言われる1999年、私は小児病棟の看護師長でした。病棟には退院の近い患児がいました。児は継続的に経鼻栄養チューブで栄養補給が必要でした。児のお母さんは在宅で必要な経管栄養や吸引の手技と観察の指導を受け、いよいよ明日は退院という日に、お母さんは誤って抗生剤の点滴のルートに注入用のミルクを繋ぎ、注入直前に看護師が気付いて最悪の事態は免れました。しかし、このお母さんのショックは計り知れず、退院の話は断ち切れ、その後児は病気の悪化で亡くなりました。

また、2000年4月、東海大学病院で「経管栄養チューブに注入すべき内服薬の溶解液を点滴の三方活栓に誤注入した」事件、その後も看護師が経管栄養チューブの誤挿入に気付かず、栄養剤を肺や気道に注入し行政処分を受けるという事件が3件続きました。私は危険な経管栄養の手技をどうにかしなければいけないとの思いが強くなり、2004年に「医療安全全国共同行動」の中の「3a経管栄養チューブ挿入時の位置確認の徹底」として、経管栄養チューブの挿入・留置手技に伴う有害事象とこれに起因する死亡事故の防止の推奨対策の普及活動に参加することになりました。しかしながら、医療安全に関する正しい手技や手順はわかっていても現場ではなかなか行動として実践してもらえないジレンマを感じました。医療安全行動を習慣として身に付け普及を図るためには、誰でもマネしやすいように写真や動画でわかりやすくすることが大切であることを実感し、本書の制作を提案しました。

本書の制作が計画されたのは、COVID-19が発生する前でしたが、2020年から、現場ではクラスター発生により日々働く看護職がいなくなり、他県の看護職が応援に駆け付け支援活動を行ったり、自衛隊の医療班が病院の看護支援に入るなど、日本の病院の危機管理体制の不備も明らかになりました。そこで急遽、感染対策、災害対策、有事への備え、労務管理等も追加しました。また、新人看護師や看護学生が理解を深められるように、COVID-19への看護現場の支援に全国を駆け巡っていた上原さゆり氏（元東京都看護協会危機管理室所属）に編集協力を依頼しました。彼女は複雑なことを図式化するなど、シンプルでわかりやすく、連続性のある構造の書籍になるよう、こだわってくれました。上原さんの多大なご尽力で本書の完成をみることができました。本当にありがとうございます。

そして、本書の完成に向けて最後までご支援を下さいました、インターメディカの赤土正明社長と編集の橋本尚子さん・柴田彩瑛さん、医療の質・安全学会のネットワーク委員会の皆様のご協力に感謝申し上げます。また、撮影施設として快諾いただきました、JCHO東京新宿メディカルセンター、東京都看護協会等、各施設および職員の皆様には心から御礼申し上げます。多くのスペシャリスト医師や技術者の皆様方のご助言やアドバイス、ご協力で本書が完成できましたことを、著者を代表し重ねて深謝申し上げます。

2022年7月吉日

前東京都看護協会 会長
富山福祉短期大学 看護学科 教授
山元恵子