ゼン先生の栄養管理講座 Ⅲ
発刊にあたって

大阪大学国際医工情報センター 栄養ディバイス未来医工学共同研究部門で仕事をさせてもらうようになって10年が経過しました。2013年4月から2023年3月までです。長い間、お世話になりました。

このゼン先生の栄養管理講座は、2014年1月に第1回をホームページに掲載しています。以来、109回、毎月、書き続けました。第1回から第40回までをⅠとして2017年12月に、その後の第76回までをⅡとして2021年4月に本としてまとめました。今回は、2020年5月（第77回）から2023年1月（第109回）の約3年間の記事をⅢとしてまとめました。研究部門の活動が終わるので、活動内容を整理しなければならないのです。

この本にまとめたのは、実際には、2020年4月から2022年12月のことを書いた記事です。2020年2月からは新型コロナの蔓延状態が続いているので、コロナ禍の約3年間の記事です。活動がものすごく制限され、出かける機会も減ったので、全国の友人から写真を送ってもらったり、過去の写真を引っ張り出したりしながらなんとか記事を書き続けました。学会や研究会、講演会など、活動内容もガラッと変わりました。出かけることなくオンライン開催、ハイブリット開催、となりました。しかし、その中で、講演、参加・開催した学術集会、それに関連した話題、いわゆる世間話などを書かせていただきました。相変わらずの小越先生との会話です。栄養管理に関して、世の中全体を見回しながらテーマを探し、小越先生に説明し、いろいろ諭される、そんな感じの会話を続けました。

この3年間に本を5冊出版しました。「静脈経腸栄養ナビゲータ」「PICCナビゲータ」「脂肪乳剤ナビゲータ」、そして「漢字『栄養』のルーツをたどって」と「栄医養伝：静脈経腸栄養開発物語」です。学会や講演会が減った分の時間を使って書いた、と思われるかもしれませんが、出かけることはなくてもオンラインでの講演などはありましたので、そうではありません。どれも、出版したくてたまらなかった、出版する必要があると考えていた内容です。本という形で残せたことは、よかったのではないかと思っています。

2000年頃からNST活動が日本に広まりました。全国の多くの病院にNSTが設立されました。ある意味、ブームになりました。その結果、2010年には診療報酬として「栄養サポートチーム加算」が認められました。日本静脈経腸栄養学会などの努力の成果だと思います。しかし、加算が認められることにより、加算の診療報酬として申請できる症例数を増やす、その方向に動いた部分があるのではないか、と考えるようになりました。こういう問題についても小越先生と会話しました。さらに、考えるべきなのは、NSTの普及に伴って、NSTの活動内容、それに伴う日本全体における栄養管理の内容、それは、レベルアップしているのか、です。ここを真摯に反省するべきだと思っています。

短腸症候群症例のHPNは、長期留置用のCVポートやブロビアックカテーテルを用いますが、カテーテル感染を繰り返す症例が多く、何年も、何十年も合併症を起こすことなく管理できる施設は多くありません。さらに、短腸症候群に対する新薬の登場により、HPNが不要になった症例も出てきているそうです。しかし、HPNが必要な症例はまだまだ多いのは間違いありません。この考え方により、逆に、適切なCVポートやブロビアックカテーテルの管理ができる施設が減るような気がします。注意が必要です。

入院患者さんに対して適切な栄養管理ができているでしょうか。カテーテル感染を恐れるあまり、静脈栄養は実施しないほうがいい、と考えて、TPNの実施が控えられるようになっていないでしょうか。PPN製剤は、ダブルバッグ方式になり、静脈炎のリスクを下げるためにpHを7.4に近くする、滴定酸度を下げる、そんな工夫が行われています。優秀な製剤になっていると評価しています。しかし、一方、患者に優しいPPN輸液は微生物にも優しくなったのか、微生物で汚染すると急速に増殖します。この事実が明らかになった結果、PPNは実施しないほうがいい、電解質輸液だけでいい、そんな傾向が出てきています。この輸液の性質を理解したら、それに対策を講じながら積極的にPPNを実施する、これが重要なはずです。しかし現実は、PPNを実施すれば栄養状態を維持・改善させる可能性があるのに、電解質輸液だけを投与して栄養状態を低下させている症例が増えています。

脂肪乳剤？ 必須脂肪酸欠乏症なんてなかなか発生しないんだから投与する必要はない、面倒だ、そういう傾向があります。そういう傾向に対して「脂肪乳剤ナビゲータ」を出版しました。

胃瘻は、単なる延命措置だ、胃瘻を造設すると食事が食べられなくなる、そんな誤解のために、経鼻胃管で長期間、苦痛に耐えている患者さんが増えています。胃瘻バッシングで胃瘻を造設できないなら、診療報酬が高いCVポートを使えばよい、という考えでCVポート留置症例が増えています。年間何百例とCVポートを入れている施設も出現しています。胃瘻の代わりのCVポートが非常に多いのです。そのCVポートの管理は適切でしょうか。合併症を起こして短期間で入れ換えたりしていないでしょうか。輸液処方としては、TPN輸液を投与しているのでしょうか。エネルギー量やアミノ酸量を計算して処方しているのでしょうか。微量栄養素の必要量を考えているでしょうか。キット製剤を、中身を考えることなく処方しているだけなのではないでしょうか。

経腸栄養法も普及しています。しかし、経腸栄養剤の内容や投与量を考えて決めているのでしょうか。画一的になっていないでしょうか。半固形状流動食やとろみ状流動食が使われるようになりました。本来、胃瘻を用いた経腸栄養法において、合併症を予防する、生理的な消化管運動を回復させる、などが目的だったのに、現状は、投与時間を短縮する、に主眼が置かれています。適切な経腸栄養を実施することにより、栄養状態を維持・改善し、同時にQOLも維持・改善するが本来の栄養管理の目的のはずです。

コロナ禍のために、臨床栄養に対する関心が低下しているのではないかと危惧しています。日本全体として、栄養管理、特に、静脈栄養や経腸栄養に対する関心が低下しているように感じています。経口栄養には力が入っているようです。しかし、この傾向により、適正な栄養管理の恩恵を受けられない患者さんが増えているように思います。静脈栄養や経腸栄養によってサポートしながら、栄養状態を維持しながら、経口栄養、食事が増えるのを待つ、それが近代臨床栄養のはずです。相変わらず、50年以上前の医療、栄養管理として「がんばって食べないと元気になりませんよ」です。原因は、医療者の栄養に対する関心が低いことです。

またまた、愚痴を書いてしまいました。本書の中では、私のその愚痴に対して、小越先生が「まあまあ」という感じで受け止めてくださったり、こうしよう、と次の手を考えてくださったりします。時間がある時に手に取って読んでいただき、この会話の中から、栄養管理は大事だと、認識、あるいは再認識していただきたいと思っています。

新型コロナ禍のために、本当に世の中が変わりました。まもなく、感染症法上の5類の位置づけになり、活動制限も緩和されます。しかし、学会や研究会、講演会やセミナーは、オンラインやハイブリッドのままになる可能性も高いと思います。対面での議論がしたいんだけどなあ、と思いながら、でも、利便性なども考えたら・・・といろいろ考えています。コロナ禍で、第11回と第12回の静脈経腸栄養管理指導者協議会（リーダーズ）の学術集会を、それぞれ、2022年3月に熊本市で、2022年9月に吹田市（千里金蘭大学）で開催しました。ハイブリッド開催としましたが、会場での議論沸騰、やはり、現地開催がいい、と実感しました。第9回と第10回の血管内留置カテーテル管理研究会もしかり、2022年8月に開催した「Medical Nutritionistセミナー」もそうでした。今後も、この活動は続けていきたいと思っています。

10年間の、当研究部門の活動にご支援いただき、ありがとうございました。勝手な意見を吐いているだけじゃないかと評されているかもしれませんが、少しは、この臨床栄養の領域に貢献できたのではないかと思っています。

この4月からは、千里金蘭大学栄養学部で特別教授として働かせていただきます。もう少し、臨床栄養の領域で仕事をさせていただきますので、今後ともよろしくお願いします。10年間、ありがとうございました。

令和5年3月

大阪大学　国際医工情報センター
栄養ディバイス未来医工学共同研究部門
特任教授　　井上善文