監修の序

皆さん，脳卒中のリハビリテーション医療の世界にようこそ。

この本は，脳卒中のリハビリテーション医療に第一線で携わっている理学療法士・作業療法士・言語聴覚士などの療法士の方々を中心に，数名の医師を加え，現在の最先端の脳卒中のリハビリテーション医療をやさしく教えていただくよう執筆をお願いしました。

医療界は，日進月歩のスピードで絶えず新しく更新されてきております。この流れは，リハビリテーション医療の分野でも決して例外ではなく，欧米諸国ではエビデンスを基盤にしたリハビリテーション治療が展開され，大きなうねりとなって押し寄せてきています。第一線で活躍されている療法士の方々は絶えず，そのうねりを肌に感じながら日々の診療に従事しているのですが，急速に進化していく脳卒中のリハビリテーション医療に取り残されてしまうのではないかと絶えず危惧しているのが現状です。一方で，療法士を養成している学校では，最新とは言い難いことを記述している教科書を使用しているところも多く，ひと昔前の脳卒中のリハビリテーション医療しか教えていないところが多いのもまた現状です。

こういった現状を打破すべく，志を同じくした第一線で活躍している筆者たちがここに結集し，『脳卒中リハビリテーション治療・支援のFirst STEP』を書き上げました。まさに，この本を「first step」として，学生の皆様は勿論，リハビリテーション医学・医療を目指す若い医師，理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・義肢装具士の療法士の皆様，現在の脳卒中のリハビリテーション医療がどのように変わってきているのか知りたい（今さら，周囲の後輩には聞けない世代の）ベテランや中堅療法士の皆様にも是非，手に取って，ひも解いていただきたい書籍です。そして，この書籍を読んだ皆様が，次へのstepにつなげていくことが，脳卒中の後遺障害で苦しむ患者さんや多くの障害児者，高齢者のよりよい生活を支えていくことにつながると確信します。

皆さんとともに本を「first step」として，日本の脳卒中のリハビリテーション医療を大いに発展させて，脳卒中後遺障害で悩む患者さんへの一条の光明となることができれば幸いです。

2023年8月

昭和大学リハビリテーション医学講座
川手信行

編集の序

私は2011年4月に現職の荏原病院に入職しました。本書を執筆した時点で臨床13年目の理学療法士です。共同編集した栗田慎也先生との出会いは，2014年の夏ごろに中途採用で荏原病院に入職してきたところから始まります。

今思えば，私が彼と出会う前までの脳卒中のリハビリテーション治療ははっきり言って褒められたものではありませんでした。やっていたことといえば，早期離床くらいで，早期に離床させることだけに注力していました。また，リハ室に来てもベッド上で寝ている時間が多く，歩行トレーニングといえば平行棒内で数回行う程度でした。患者は良くならないことも実感していましたし，生活期にボツリヌス療法で来院した患者の多くは麻痺が回復せず，痙縮が出現し，痛みも訴え，ウェルニッケ・マン肢位となり，とても長くは歩けない非効率な揃え方の歩行で来院されていました。この現状は私にとってとても心苦しいものでした。「どうにかできないのか？　本当にこのままで良いのか？」自問自答を繰り返す日々でした。

しかし，彼との出会いが一つのターニングポイントでした。回復期リハビリテーション病院から転職してきた彼は，当院の倉庫に眠っていた長下肢装具を引っ張り出し，患者を立たせ，後方介助で歩行トレーニングを開始しました。彼が歩行トレーニングを行った患者の反応など，私が経験したことのないものでした。その時，私は彼に「教えてくれ！」と言って，自分の患者に長下肢装具を装着して介助方法の手ほどきを受けました。

そこから，栗田慎也先生と二人で当院の脳卒中リハビリテーション治療を見直すことが始まりました。運動麻痺を治療するためにはステージ理論に依拠すること。そこには電気刺激治療などの刺激入力が重要で，さまざまな治療デバイスを使いこなす必要があること。また，長下肢装具などを使用して早期から立位歩行練習を行う際には肩を保護することや低栄養などのリスク管理をしっかり行うこと。これらを職場内に広めて実践し，外部に発信し，自分たちの行っていることが正しいのか確認していくこと。その中には逆風も多くありましたが，二人三脚で歩んできました。

そしてもう一つ，大きな出会いは監修を務めていただいた川手信行先生です。川手先生は「急性期・回復期は長くても6カ月。患者の人生は6カ月よりはるかに長く続く。そこを考えなさい」と教えてくださいました。急性期リハビリテーションに注力していた我々に大きな衝撃でした。このことは，急性期で治療した患者をしっかり生活期までフォローすること，決して急性期・回復期だけやればいいってもんじゃないと一喝された思いでした。生活期の装具の諸問題や住環境，復職支援，自動車運転，これらに関わる法律や制度，当事者の思いを理解しなければならないと教わりました。

これらの経験をもとに本書は特に急性期・回復期で脳卒中リハビリテーション治療に必要なエッセンスを各先生方にご執筆いただきました。エッセンスのみを執筆してほしいがゆえに執筆者の先生方には慣れない執筆方法で大変ご迷惑をおかけしたと思います。この場を借りて，お詫びと感謝を申し上げます。

本書籍の表紙は，ファーストペンギンを意味します。ファーストペンギンとは元来臆病なペンギンの中で，多くの敵が潜む海に最初に飛び込み，仲間たちを先導する「勇気ある一羽目のペンギン」を指します（Wikipediaより）。私は2023年現在，さまざまなテクノロジーやエビデンスが出ているのにもかかわらず，臨床現場に取り入れられず，患者に還元されていないように感じています。どうか，本書を手に取った皆様がファーストペンギンとなり，この現状を打破して，脳卒中患者のより良い人生のためにお役立ていただければ幸甚に思います。また，本書をFirst Stepの一歩目として，より深く学会や論文，詳述された成書で学んでいただければと思います。

最後になりますが，当院リハビリテーション科部長の尾花正義先生には実臨床や本書をはじめとしていつも多くのご指導をいただき，感謝いたします。そして，監修を務めていただいた昭和大学医学部リハビリテーション医学講座主任教授の川手信行先生には的確なアドバイスをいただき深く感謝いたします。また，最後まで親身にご相談に乗っていただいたメジカルビュー社 第二編集部の間宮卓治氏に感謝いたします。

2023年8月

髙橋忠志

編集の序

本書籍は，脳卒中患者さんへのリハビリテーション医療・支援に従事する若手職員および学生の皆さんに向けた，臨床での悩みや困りごとを解決するために，わかりやすさと読みやすさを重視した書籍です。

私は本書籍の出版にあたり，自身の経験を踏まえて，慎重に編集を行いました。私は理学療法士としてのキャリアが15年になります。この15年間の中で，脳卒中患者さんへの理学療法・作業療法はどのように変化してきたのでしょうか。

私が最初に勤務した病院では，下肢装具を使用することはあまり一般的でなく，筋活動を重視する手技を用いたアプローチが主流でした。正直に言えば，ベッド上での介入が長引いても，重度の運動障害を持つ患者さんが基本動作や歩行を再獲得できるのかという疑問がありました。この回答は脳神経外科の川口正二郎医師（現：麻生総合病院脳神経外科部長）から得られ，リスク管理と早期離床・歩行の重要性を学び，早期からの立位・歩行練習を始めました。これらの介入は当初，職場内で良い評価を受けませんでしたが，患者さんの身体機能や高次脳機能の変化を目の当たりにする機会が増えました。

しかしながら，私は重度の運動麻痺を呈する患者さんのリハビリテーションを最後まで担当できないもどかしさを感じ，回復期リハビリテーション病院に勤務しました。そこでは，2009年の脳卒中治療ガイドラインに基づき，積極的な立位・歩行練習が行われていました。また，この時期，千里リハビリテーション病院の吉尾雅春先生の講義が全国的に広まり，長下肢装具を使用した立位・歩行練習の重要性が認識されつつありました。その後，回復期リハビリテーション病院で積極的な立位・歩行練習を行う中で，転院されてくる患者の急性期での理学療法の内容に疑問を抱き，急性期病院に再度勤務しました。その病院でも最初に勤務した病院と状況は変わっておらずショックを受けましたが，これまでの経験から，私は早期から長下肢装具を使用した立位・歩行練習を始めました。最初は以前と同様に評価が得られませんでしたが，次第に同様なアプローチを行うスタッフが増えていきました。その後，現在の職場での勤務となりましたが，当院でも同様に早期離床と長下肢装具を用いた立位・歩行練習を継続しています。

思い返せばこの15年間，当初は早期からの立位・歩行練習には否定的な意見も多かったですが，患者さんの変化を周囲が理解するにつれて，考え方や行動が変わっていきました。これらの介入は既に多くの病院で一般的に取り入れられていることと思いますが，そうでない施設においては本書籍が活用されることを願います。

本書籍の表紙に描かれたファーストペンギンのイメージは，一人の人間が変化を起こし，新しいことに取り組む際に必要な勇気を象徴しています。否定されることもあるかもしれませんが，裏付けのある正しいアプローチには，自信を持って行動することをお勧めします。

本書籍は，歩行だけでなく，脳画像の解釈から始まり，治療デバイスの効果的な使用法や動作分析の方法，姿勢制御とバランスの理解，高次脳機能障害や栄養療法，リハビリテーション支援に関する内容まで詳しく説明しているなど，どの病院でも役立つ情報が満載です。多くの方々がこの本を手にし，患者さんのために活用していただけることを願っています。

最後に，本書籍の出版にあたり，メジカルビュー社の間宮卓治さんをはじめ，監修にあたっていただいた川手信行先生，共著者の皆様，そして私の理学療法士人生の中で多くのことを教えていただいた皆様に心より深く感謝申し上げます。

2023年8月

栗田慎也