はじめに

精神科を専攻して2，3 年経てば，そろそろ1 人で外来を担当させられることになるであろう。これから野戦病院でどんどん経験を積んでいこうという段階である。さすがにそのころには，典型的であれば統合失調症やうつ病，あるいはパニック症などの診断に困ることはないかもしれない。しかし，外来やリエゾンで往診した患者を前にして，症状が複雑で定型的でない，診断を下すには情報が足りないなど，困惑することも少なくない。あるいは前医から引き継いだ患者の診断名にしっくりこないこともよく経験する。経過をしばらく見ているうちにだんだんと正確な診断に近づくこともあれば，ますます診断が混乱してくることもある。

こんな時に鑑別診断の本を読むと，フローチャートのような図（ディシジョン・ツリーというらしい）が出てきて，順番に判断していけという。精神医学の習いたてならともかく，こんな単純なものは実際の診療場面ではとても役に立たない。複数の症状のある患者では，直線的な診断の進め方はできない。そもそもこのような本はなにかお説教くさく読んでいてもおもしろくない。ひとりの患者の診察にたっぷりと時間をかけることができ，さらに血液検査や脳画像検査がその場ですぐにオーダーできるような臨床場面であるのならば可能かもしれないが。また，すべての症状を系統的に聞いていくという構造化面接を行えば症状の見落としは少なくなるかもしれないが，研究場面以外で行うことは現実的ではない。このようなアプローチはそのうちAI にお任せすることになるであろう。

本書は精神科医になりたての医師を対象とした鑑別診断のための症例集である。興味深く読んでもらえるように，またわが国の精神科診療の現場に合うように意図して作成した。一部は自分の失敗体験の事例から，他は引き継いだ患者の診断に失礼ながら疑問を持った事例などをもとに作成している。ただしこれらは筆者が経験した複数の患者を合成したり細部を大幅に変更したりしているので，実際の症例ではない。したがって，診断に必要な情報は詳しいが，それ以外の情報は少ない。人工の症例なのでところどころ不自然なところがあるかもしれない。しかし，内科や救急科における初診患者のよくある鑑別診断のように，すべての情報を提示した上で診断を進めていき，最後に決定的な検査所見で診断が確定するという推理小説のような体裁にはなっていない。読者は本書の症例を読み続けることによって筆者がどのように診断し（あるときは誤診し）ていったかをなぞっていってもらいたい。症状の聞き取り方が足りない，客観的な情報をすぐに集めるべきであった，検査をすぐ行うべきであったなどという著者へのツッコミはむしろ歓迎したいところである。

また一見よくある症例のように見えて，経過や諸検査を経て最終的にごくまれな病名や病態にいたるというような，引っかけ問題も避けた。本書の中にはまれな診断名のつくものもあるが，これは知らなければいけないという意味ではなく，そういう病気のあることを知っていると臨床の面白みが深まることを期待したものである。

症例は外来や総合病院の救急で遭遇するものが多くなっている。これは筆者の経験の偏りということもあるが，精神科病棟の入院では診断は複数の医師やメディカルスタッフの参加するカンファレンスで検討されることになるであろう。またそのときは診断よりも治療が優先されることになるはずである。このような理由で本書での扱いは少なくなっている。

診断は最終的にはDSM‒5 やICD‒10 に基づいている。ただしいちいち症状のどれが診断基準のどこに相当するかまでは書いていない。特殊な症例ではいわゆる「従来診断」も付記している。一部には診断途中で確定しきれていないものもある。また併存症については臨床的に重要と思われるものを主として記載し，議論が複雑にならないようにした。そのため正確にはさらに併存症を付け加えてもよい症例もある。なお，併存症の概念は混乱しがちなので，項を変えて詳しく記述している。

ほとんどの精神疾患には診断特異的な症状や徴候はない（内科疾患のようにゴールドスタンダードとなるような検査所見や特異的な身体所見はない）ので，筆者の最終診断が必ず正解であるとも言い切れない。そもそも精神科の診断体系は固い基礎の上に作られたものではない。精神科が対象とする人の心の病がそんなに簡単に分類できるはずもない。病気を診断していくという作業とともに，人の心を理解して治療を進めていくという姿勢は精神科治療そのものだからである。

診断の手順や記載の仕方（主訴，現病歴，生活歴，家族歴，既往症，現症などの体裁）や診断の際に重要な面接法やマナーなどについても言及していない。これらについては他書を参照されたい。いやむしろ経験ある先輩の診察風景を見学することによって身につけてもらいたい。また，診断名をどのように患者に伝えるかについても言及していない。これは「病名告知」自体がすぐれて治療にかかわる問題だからである。

治療に関しては多くは簡単に目標を提示することにとどめた。正しい診断が行われさえすれば正しく治療され最終的に病気が治るというのが医学の原則である。しかし，現実の治療は個々の症例によって大きく異なっており，架空症例という限界があるので具体的な治療法までは記載していない。

なお本書では鑑別診断の始まりとして，紹介されてきた患者や引き継いだ患者の診断に疑問を持つという体裁で始まるものもある。しかしこれは必ずしも前医の診断が間違っていたというわけではない。たしかに「後医は名医」というように，後になるほど情報が増えていって正しい診断がしやすくなるのは事実である。前医の時とは患者をめぐる状況がまったく異なっていたり，あるいは患者が重要な症状を話していなかったりすることもある。自分自身も前医と同じようなことをしてしまっているという自戒を忘れないようにしたい。

2024 年10 月

仙波　純一