序　実践で役立つことにこだわったマニュアル書

脳梗塞の治療は，大きく変貌している．rt--PAや血管内治療の登場により，患者の転帰は大きく変わり，治療の目的が，救命から社会復帰と変わった．当院のデータによると，心原性脳塞栓症の死亡率は，6年前は12％前後あったのが，今は3％である．当院では，最近，年間rt--PAは80例，血管内治療も100例を超えた．大学病院としては日本一である．脳卒中の医療体制も大きく変貌している．病院前救護体制，受け入れ体制，rt--PAや血管内治療の治療体制，SCUの構築，リハビリテーション，回復期病院への転院システムなどある．

しかしながら，脳卒中診療に関連する本を見渡すと，実践的で，かつ，いつも診療に携帯できる本はないことに気づいた．研修医に聞くと，「実践に添った，即，現場で役に立つ脳卒中マニュアルがないのです」と言う．では，学生や研修医，専攻医，看護師向けの，実践本を作成しようと思い立ったのが，このマニュアル作成の始まりである．著者は，日本医大脳神経内科の現場で活躍している医師たちである．看護の項目は，日本医大の看護師が執筆している．現場の医師や看護師で作成し，本当に実践にあったマニュアルが出来上がったと思う．特に，脳卒中に携わる研修医，専攻医，看護師向けに分かりやすく解説した．ぜひ，当直や診療時に，ポケットに入れて役に立ててほしい．疑問に思えば，ポケットから取り出し，ちょっと拝見していただければ幸いである．

ところどころに，便利メモを設け，最近のエビデンスなど簡単に解説した．また，Q and Aの項目を設け，日ごろの疑問にも回答している．とにかく，即，実践で役にたつ脳卒中マニュアルにこだわり内容を構成した．本書が，脳卒中診療の一助となり，多くの脳卒中患者が，社会復帰できれば，この上ない幸せである．

2018年10月

日本医科大学　脳神経内科/脳卒中集中治療科
木村 和美

1　脳卒中初期診療─ホットラインが鳴ったら─

A　救急隊連絡から到着までに何をするか

Detection：脳卒中徴候の迅速な発見・通報

Dispatch：救急隊の出動と早急な対応

Delivery：適切な病院への搬送　Door：救急外来における適切な判断

B　患者が到着してから初期評価まで

患者搬入時から各種画像検査までの初期評価

初期評価において押さえておくべき重要な点

C　一般身体所見の取り方

意識障害　血圧と脈拍　体温　呼吸　皮膚

頸動脈，眼窩部，鼠径部の聴診

D　神経所見の取り方

脳幹症状のみかた

運動障害・運動失調・感覚障害のチェックリスト

皮質症状のみかた

E　急性期脳画像評価(MRI，CT)

CT検査　MRI検査

F　急性期脳血管評価と神経症候

脳血管障害でみられる症状　MR angiography　CT angiography(CTA)

G　脳梗塞と診断されたら

(1)血栓溶解療法

　早く治療する　投与中の血圧管理　早く検査するために

　症状増悪時の対応　同意を取る

(2)血管内治療

　血管内治療の適応　再開通までの時間短縮

(3)病型診断

　病歴・診察による病型診断　頭部MRIによる病型診断

H　脳出血と診断されたら

脳出血の画像所見　血圧を含めた全身管理　フォローアップ

I　くも膜下出血と診断されたら

診断・検査　初期対応

J　一過性脳虚血発作と診断されたら

TIAとは　TIAの分類　TIAを疑うためには

TIAの診断プロセス　TIAの入院適応

K　若年性脳梗塞の特徴

若年性脳梗塞の原因疾患

50歳以下の脳卒中を疑った際の初療時のプロセス

再発予防治療

L　脳卒中様の画像を呈する疾患

血管障害　脱髄疾患　感染症・血管炎など　内科疾患に伴う疾患

ミトコンドリア病　代謝性疾患　その他

M　脳血管障害でなかったら

頭痛　てんかん・痙攣　精神的要因　失神・意識障害　感染症

脳占拠性病変・白質病変　代謝性障害　めまい

中毒・薬物の過量摂取　末梢神経障害

N　脳静脈洞血栓症の特徴

脳静脈洞血栓症を疑う症状　画像検査　その他の検査

脳静脈洞血栓症の治療

2　SCU患者の看護

脳血管内治療前の看護　脳血管内治療中の看護

脳血管内治療後の看護　家族看護

3　脳卒中の医療連携─前方連携と後方連携

前方連携　後方連携　医療連携を成功させるには

4　脳卒中急性期管理

血圧管理，呼吸管理など

脳梗塞急性期の血圧管理　脳出血急性期の血圧管理

脳卒中急性期の呼吸管理　脳卒中急性期の脈拍管理

5　脳卒中急性期治療各論

A　急性期血行再建術

(1)血栓溶解療法

　チェックポイント(rt-PAの有効性　rt-PAの量

　早期投与の有効性　rt-PAの限界　重症例には早く投与しましょう)

(2)血管内治療

　血行再開通デバイス　病型に合わせた治療方針　術後管理

B　心原性脳塞栓症

臨床症状　診断・検査　急性期治療

C　アテローム血栓性脳梗塞

急性期血行再建療法　急性期治療　処方例　慢性期の血行再建術

D　ラクナ梗塞

古典的ラクナ症候群の徴候

急性期ラクナ梗塞に対する抗血小板療法　抗血小板薬の併用療法

脳保護療法　微小出血と脳出血のリスク

E　その他の脳梗塞

「その他の脳梗塞」に含まれる疾患(BAD　大動脈原性脳塞栓症)

F　奇異性脳塞栓症

奇異性脳塞栓症とは　奇異性脳塞栓症の診断基準・頻度

診断のために必要な検査　経食道心エコー図検査　造影CT

奇異性脳塞栓症の治療

G　脳動脈解離

概念・特徴　診断

H　一過性脳虚血発作(TIA)

TIAと診断したら　非心原性TIAの治療：抗血小板療法

心原性TIAの治療：抗凝固療法　TIAに対する外科的加療

TIAにおけるリスク因子のコントロール

I　脳出血

脳出血の概要　脳出血の分類と臨床症状　脳出血の治療

J　くも膜下出血

部位診断　重症度　治療法　合併症

6　脳卒中急性期に行う各種検査

A　心電図検査・胸部X線検査

心電図検査　胸部X線検査

B　血液学的検査

脳卒中の鑑別　超急性期脳梗塞診療　動脈硬化リスクのスクリーニング

特殊な脳梗塞の原因　血栓症と塞栓症の鑑別

C　CT検査

脳梗塞の経時的変化とその所見　緊急でMRIを行うことのできない施設の場合

脳血管障害が否定された場合　CT画像と血管領域

D　MRI検査

シークエンス別の特長(DWI/MRA/FLAIR/T2*/T/BPAS)

E　超音波検査

頸部血管エコー　経頭蓋超音波　経胸壁心エコー(TTE)

経食道心エコー(TEE)　下肢静脈エコー

F　脳血管撮影

脳卒中における血管撮影例

G　SPECT検査

血行力学的脳虚血の病態　血行力学的脳虚血の重症度

統計画像だけを見るな

7　脳卒中患者の看護

脳卒中の疾患別看護　脳卒中の運動・認知機能障害に応じた看護

生活再構築に向けた看護

8　脳卒中リハビリテーション

障害の程度の評価　障害に応じたリハビリの処方

リハビリを行う上でのリスクや問題点の抽出・全身管理

回復期リハビリテーション病院への情報提供

9　脳卒中慢性期の治療選択

A　抗凝固薬

ワルファリン　DOAC　抜歯・内視鏡・手術などの際の対処法

B　抗血小板療法

各抗血小板薬のエビデンス　抗血小板薬の使い分け　抗血小板薬の併用療法

C　高血圧

降圧の目標　治療薬選択のポイント

D　脂質異常症

脳卒中発症予防における脂質管理

E　糖尿病

チェックポイント

F　心房細動

心房細動に関わるスコア　抗凝固薬の選択　合併症を有する心房細動症例

10　Q and A

A　透析患者の急性期治療での注意点は

透析患者を診療する際の注意点　脳出血を診療する際のポイント

脳梗塞を診療する際のポイント

B　脳出血の既往がある脳梗塞患者に対する注意点は

超急性期の治療　どの抗血栓薬を使用するか

慢性期治療のポイント

C　心房細動合併例に対する頸動脈狭窄例の抗凝固薬使用の注意点は

シチュエーション別の当施設での処方例

D　冠動脈疾患合併例に対する心原性脳塞栓症の抗凝固薬使用の注意点は

チェックポイント

E　悪性腫瘍が原因と考えられる脳梗塞，トルソー症候群の診断と治療は

チェックポイント

F　感染性心内膜炎が原因と考えられる脳梗塞の注意点は

初発症状が脳梗塞であるIEを疑うポイント

IEに伴う脳梗塞の注意点

G　ESUSについてどのように対応するか

潜因性脳梗塞の原因としての心房細動の重要性

潜因性脳梗塞における奇異性脳塞栓症　ESUSの治療

H　DOAC内服中の血栓溶解療法と血管内治療を行う際の注意点は

当院での診療

I　認知症患者が脳卒中を発症した際の注意点は

認知症確認チェック表　治療に認知症を考慮する必要があるか?

認知症患者に合併しやすいせん妄

J　どのような脳梗塞・脳出血患者が急性期に外科治療となるのか

脳出血急性期　脳梗塞急性期

索引