はじめに

2014年3月、日本循環器学会の「心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013 年改訂版）」の発表と同時に、私にとって初めての著作である「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」が出版されました。あれから、ちょうど6年。やはりガイドライン改訂直後、「2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン」が発表されてからすぐのこの時期に、ようやく全面改訂版をお届けすることができました。

この6年で、世界も人も大きく変わりました。そして今、世界はこれからどうなるのか、想像もつかない混沌の中にあります。

心房細動の世界も同様です。誰もの目につくのはテクノロジーの進歩でしょう。非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）とカテーテルアブレーションの普及により、心房細動治療は簡便になり、患者さんのQOL（quality of life）は明らかに改善しました。さらに今、ビッグデータとAI（artificial intelligence）の活用により、かなり早期の段階から心房細動を予測し発見する試みが実用化されようとしています。膨大なエビデンスと新しいテクノロジーは何かもう、まるで一つの生き物として、私たちを乗せてどこかへ運んで行ってくれるかのような錯覚にさえ陥ります。

しかし同時に、このテクノロジーの軌道に乗りにくい、もう一つの課題も浮上しています。心房細動患者さんの高齢化、ないしは「複雑化」です。こうした患者さんはもちろん、心房細動だけではない、複数の互いに絡み合った問題をたくさん抱えています。その網の目の中に紛れ込む心房細動だけを取り出してきれいにしたところで、問題は解決しません。そもそも、一体何が問題なのかも明確でないことさえ少なくありません。私たちは今、複雑で絡み合った世界を持つ患者さんを前にして、NOACやらアブレーションやらの新しいテクノロジーで、どうやったら問題を解きほぐせるかを考えて右往左往している。そうした現実があると思います。

私たちはここに来て、大きな発想の転換を迫られているのかもしれません。そもそも心房細動自体、目の前の患者さんにとって「問題」なのだろうか。たとえ「問題」だったとしても、エビデンスやテクノロジーとは全く別の方法で立ち向かえないだろうか。問題を「解決」しようと目指さなくても済むにはどうしたらよいのだろうか。

初版本の帯で「心房細動診療はリスクマネジメントだ」と声高に主張したのですが、6年の時を経て、心房細動（に限りませんが）の診療は「マネジメント」することや「闘う」ことではない、もっと柔軟で、曖昧で、患者さんとともに作り上げていくようなものでよいのではないかと思うようになりました。初版とのそうした違いもお楽しみいただければ嬉しい限りです。

今回も、ブログ「心房細動な日々」（https://dobashin.exblog.jp/）で取り上げた題材などを基に、2018 年5月から「日経メディカル Online」（https://medical.nikkeibp.co.jp/）で連載させていただいている「プライマリ・ケア医のための心房細動入門リターンズ」に大幅な加筆修正を行いました。ある診療所に短期研修に来た初期研修医と指導医の午後のカンファレンスというスタイルを取り、少しでも分かりやすく、実践的な内容をお届けしつつ、上記のような発想の大転換に少しでも迫れればという思いで書いています。

この本を執筆するにあたり、恩師の伊藤明一先生、当院の看護、事務スタッフ、多くのインスピレーションを与えていただいた日本医療福祉生活協同組合連合会家庭医療学開発センター長の藤沼康樹先生、推薦文を頂いた国立循環器病研究センター副院長・心臓血管内科部門長の安田聡先生、全ての患者さん、そして支えてくれた家族に心より感謝を申し上げます。最後に、連載から出版まで全てに渡ってご尽力いただいた、日経メディカルの安藤亮、江本哲朗両氏にこの場をお借りして深くお礼申し上げます。

本書が、多くのプライマリ・ケア医の先生方にとって、心房細動診療という「旅」の良きガイドブックになれば幸いです。

2020年4月
小田倉弘典