この本を手にとった全ての人へ

整形外科疾患の診断にたどりつくための1 冊この本を手に取ったあなたは，どんな方でしょうか．救急外来で整形外科疾患をみるプライマリケアの先生や研修医でしょうか，なりたての若手整形外科医でしょうか，または志高い医学生でしょうか．整形外科領域における診断学に興味のある方だと思います．整形外科で働く看護師や理学療法士の方も大歓迎です．

「肩痛や腰痛の患者さんを診る時にどのように対応してよいかわからない」

「膝痛を訴える患者さんで見逃しちゃいけない疾患はなんだろう」

こういった課題を解決するためにこの本はあります．

私は今，11 年目の整形外科医です．総合病院で外来，入院，手術を担当し，救急外来で全科当直もしています．整形外科外来を始めた3 年目のときは，ほとんど鑑別疾患もあがらず不安でした．当時，様々な書籍やweb 上の二次文献をあたりました．そこには整形外科疾患そのものを解説するものは数多く存在するものの，病歴や症状，身体所見からどのようにその疾患にたどり着くのかを解説するものはほとんどありませんでした．

この書籍には私の10 年分のノウハウを凝縮させました．このノウハウはこれまでの診療経験に加え，200 を超える文献，院外の勉強会等で総合診療や救急の先生方と関わる中で溜まった知見を基にできています．

内容は大きく症候編と特別編に分かれていて，症候編では頚部痛から足痛まで8 つの部位に分け，「疼痛」を主訴に来院する患者さんの診断プロセスをフローチャート（整形外科医が頭の中で考えていること）を用いて紹介します．特別編ではよく使う鎮痛薬の使い分けとシーネ固定を解説します．難易度は，専門医向けではなく，

・整形外科診療に携わるプライマリケア医

・救急外来でwalk in 症例を診る初期研修医

・卒後3 年目の駆け出し整形外科医

に向けたものです．したがって熟練した整形外科医にとっては当たり前の内容です．

ただ，わかりやすさを追求し，たとえ初めて整形外科疾患を診る医師でも「できる」内容に絞り込んで記載しました．特に解剖と鑑別疾患のつながりがわかるようイラストは骨だけでなく体表から内部の骨がイメージできるようにしました．また，整形外科と言えば，開放骨折を緊急手術で創外固定……という三次救急を想定される方もいるかもしれませんが，今回は地域の一次二次救急病院の救急外来やER，クリニックなどを想定しています．本文に出てくるはそんな地域の病院で働く初期研修医． は経験ある整形外科医をイメージしました．

扱う症例は比較的頻度の高い疾患やよく見逃される疾患を多く選びました（一部小児疾患も含む）．チャンピオンケースというよりは，地味ですが，大切な症例です．この書籍をきっかけに，少しでも整形外科疾患の診断に近づく体験をしてもらえたらと思います．私自身まだ修行の身です．みなさんと一緒に研鑽を積めたら最高に嬉しいです．

最後に，これまでお世話になった総合病院国保旭中央病院，千葉大学医学部附属病院，習志野第一病院，国立病院機構千葉医療センター，成田赤十字病院，小見川総合病院，医療法人社団翠明会山王病院，坂総合病院の先生方，コメディカルスタッフのみなさんには感謝の気持ちを伝えたいです．そして師である古志貴和先生には多くのことを教わりました．その内容は本書にも色濃く反映されています．本当にありがとうございました．

2020年12月

藤井達也

1 頚部痛

■ 頚部痛をみたら何を考える？

・肩痛ではないか

・外傷か

・上肢症状があるか

■ Flowchart

■ 症例（1） 25 歳男性　交通事故後で頚が痛い

・POINT

　　（1）頚椎ROM（関節可動域）

　　（2）Cervical line

　　（3）頚髄症（頚髄損傷）と神経根症の違い

　　（4）頚髄損傷の高位診断

　　（5）外傷患者に頚椎レントゲン撮影を行うかの決定基準

　　（6）頚椎レントゲン3 方向の確認ポイント

　　（7）頚椎カラー解除基準

　　（8）交通事故の時，発行する診断書は主に2種類

　　（9）頚椎カラーは大きく2種類

■ Diagnosis　中心性頚髄損傷

・もし自分が外来で診るなら〜中心性頚髄損傷〜

■ 症例（2） 46 歳女性　3 日前からの左頚部痛

・POINT

　　（10）頚椎症性神経根症の高位診断（頻度と上肢痛）

　　（11）頚椎症性神経根症の高位診断（筋力と腱反射）

　　（12）Spurling test とShoulder abduction relief test

■ Diagnosis　頚椎症性神経根症

・もし自分が外来で診るなら〜頚椎症性神経根症〜

■ 頚部痛の鑑別疾患と概観

2 肩痛

■ 肩痛をみたら何を考える？

・動かせるか？

・外傷歴は？

・痛い場所は？

■ Flowchart

■ 疼痛部位と鑑別疾患

■ 症例（3） 72 歳男性　肩が痛い

・POINT

　　（1）肩関節ROM（関節可動域）

　　（2）腱板断裂を疑う3 つのテスト

　　（3）肩関節の超音波画像

　　（4）肩関節のレントゲン撮影方法

　　（5）肩関節軸位

■ Diagnosis　左肩腱板断裂

・もし自分が外来で診るなら〜腱板断裂の治療法〜

・もし自分が外来で診るなら〜外来での指導例（不全断裂例）〜

・POINT

　　（6）肩関節注射

■ 症例（4） 55 歳男性　急に肩が痛くなって眠れない

・POINT

　　（7）石灰化腱炎の超音波画像

■ Diagnosis　右肩石灰化腱炎

・もし自分が外来で診るなら〜石灰沈着性腱炎の治療〜

■ 症例（5） 70 歳男性　転んで肩が痛い

・POINT

　　（8）肩章サイン

　　（9）肩関節（前方）脱臼の整復方法

■ Diagnosis　右肩関節脱臼

■ 肩痛の鑑別疾患と概観

3 肘痛

■ 肘痛をみたら何を考える？

・外傷か？

・小児か？

・疼痛部位は？

■ Flowchart

■ 疼痛部位と鑑別疾患

■ 症例（6） 43 歳男性　数日前から肘が痛い

・POINT

　　（1）The chair test

　　（2）外側上顆炎の超音波所見

　　（3）肘関節レントゲン2 方向の確認点

■ Diagnosis　左外側上顆炎

・もし自分が外来で診るなら〜外側上顆炎（テニス肘）の外来治療〜

■ 症例（7） 3 歳女児　子供が上肢を動かさない，肩がはずれたようだ

・POINT

　　（4）小児の肘関節レントゲンの読影ポイント

　　（5）肘の骨端線と閉鎖時期

　　（6）肘内障整復のしかた

　　（7） 肘内障の本態は輪状靱帯と回外筋の腕橈関節へのはさまりこみ？

■ Diagnosis　小児肘内障

■ 肘痛の鑑別疾患と概観

4 手指・手関節痛

■ 手指・手関節痛をみたら何を考える？

・外傷か？（転倒して前に手をついたなど）

・創部は？（傷があるか）

・疼痛部位は？

■ Flowchart

■ 疼痛部位と鑑別疾患

■ 症例（8） 77 歳女性　転倒して手をついた

・POINT

　　（1）指輪が抜けない時どうするか

　　（2）舟状骨骨折の身体所見

　　（3）手関節レントゲン2 方向の確認点

　　（4） レントゲンオーダーのよくある間違い〜前腕2 方向？　手関節2 方向？〜

　　（5）ギプス固定とギプスシーネ固定の違い

■ Diagnosis　橈骨遠位端骨折

・もし自分が外来で診るなら〜橈骨遠位端骨折〜

症例（9） 13 歳女性　つきゆびした

・POINT

　　（6）骨性マレットフィンガーの超音波画像

　　（7）骨性マレットフィンガーのレントゲン画像

　　（8）アルフェンスシーネ固定

　　（9）骨性マレットと腱性マレットの違い

■ Diagnosis　骨性マレット

・もし自分が外来で診るなら〜マレットフィンガー〜

■ 手関節，手指痛の鑑別疾患と概観

5 腰痛

■ 腰痛をみたらまず何を考える？

・外傷は？

・Red flags は？

・下肢症状は？

■ Flowchart

■ 疼痛部位と鑑別疾患（外傷）

■ 症例（10） 85 歳女性　転倒後痛くて歩けない

・POINT

　　（1）脊椎叩打痛（ Percussion pain）

　　（2）撮影範囲に注意！　圧迫骨折はTh 4 までありうる！

　　（3） 腰椎レントゲン読影のポイント（腰椎正面，側面，座位＋臥位または前後屈での側面）

■ Diagnosis　第1 腰椎圧迫骨折

・もし自分が診るなら〜高齢者の骨折で把握すること〜

・もし自分が外来で診るなら〜脊椎圧迫骨折の疼痛コントロール〜

・もし自分が外来で診るなら〜圧迫骨折にコルセットは必要？〜

■ 症例（11） 43 歳男性　仕事中の急な腰痛

・POINT

　　（4）圧迫される神経根による下肢症状の領域と身体所見の違い

　　（5）脊椎椎間板ヘルニアと脊柱管狭窄症の違い

　　（6）椎間板ヘルニアに対するCT とMRI

■ Diagnosis　腰椎椎間板ヘルニア（L4/5 のヘルニアでL5 神経根障害）

・もし自分が外来で診るなら〜 急性腰痛症（ヘルニア・狭窄症含む）による腰痛への初期対応〜

■ 症例（12） 85 歳女性　3 日前からの腰痛

・POINT

　　（7）Psoas 肢位

　　（8）Psoas sign

■ Diagnosis　化膿性脊椎炎の疑い

・POINT

　　（9）感染と悪性腫瘍による脊椎での広がりの違い

■ 腰痛の鑑別疾患と概観

6 股関節痛

■ 股関節痛をみたら何を考える？

・外傷かどうか

・感染，腫瘍はどうか

・小児かどうか

■ Flowchart

■ 疼痛部位と鑑別疾患

■ 症例（13） 87 歳女性　股関節痛，歩行困難

・POINT

　　（1）股関節可動域（ROM）

　　（2）FADDIR test

　　（3）レントゲン両股関節正面，患側軸位の読影ポイント

　　（4）レントゲンオーダーのよくある間違い〜大腿骨近位部骨折〜

　　（5）大腿骨頚部骨折のGarden 分類

■ Diagnosis　左大腿骨頚部骨折

・もし自分が外来で診るなら〜大腿骨近位部骨折〜

・POINT （6）大腿骨頚部骨折と大腿骨転子部骨折の違い

■ 症例（14） 70 歳女性　左股関節痛

・POINT

　　（7）Patrick test（FABER test）

　　（8）股関節の超音波検査画像

■ Diagnosis　左変形性股関節症

・もし自分が外来で診るなら〜変形性股関節症〜

■ 股関節痛の鑑別疾患と概観

7 膝痛

■ 膝痛をみたら何を考える？

・外傷か？（ひねった，ぶつけた）

・関節液（炎症）は？

・疼痛部位は？

■ Flowchart

■ 疼痛部位と鑑別疾患

■ 症例（15） 78 歳女性　右膝痛

・POINT

　　（1）膝蓋跳動テスト（Ballottement Of Patella）

　　（2）膝関節ROM（関節可動域）

　　（3）膝関節レントゲン検査の読影ポイント

　　（4）膝関節の超音波検査

　　（5）鷲足炎の治療

　　（6）鷲足炎の注射方法

■ Diagnosis　鷲足炎

・もし自分が外来で診るなら〜鷲足炎〜

■ 症例（16） 46 歳男性　右膝痛

・POINT

　　（7）外反ストレステスト，内反ストレステスト

　　（8）半月板損傷と前十字靱帯損傷の身体所見

　　（9）前十字靱帯，内側半月板を疑うSegond 骨折

　　（10）内側半月板損傷の超音波検査

　　（11）ニーブレースによる膝関節固定

■ Diagnosis　内側半月板損傷，前十字靱帯損傷

・もし自分が外来で診るなら〜前十字靱帯損傷〜

■ 症例（11） 82 歳女性　内科入院患者の左膝痛

・POINT

　　（12）関節液貯留の超音波検査

　　（13）膝関節穿刺

　　（14） 化膿性関節炎を疑う時の血液検査と関節液細胞数カウントの結果解釈

■ Diagnosis　偽痛風

・もし自分が外来で診るなら〜偽痛風〜

■ 膝痛の鑑別疾患と概観

8 足関節・足部痛

■ 足関節・足痛をみたら何を考える？

・外傷かどうか

・炎症かどうか

・痛い場所は？

■ Flowchart

■ 疼痛部位と鑑別疾患（外傷）

■ 疼痛部位と鑑別疾患（非外傷）

■ 症例（18） 38 歳女性　右足首が痛い

・POINT

　　（1）内反

　　（2）Ottawa Ankle Foot Rule（オタワアンクルルール）

　　（3）Crossed leg test

　　（4）足関節レントゲン2 方向の読影ポイント

　　（5）足関節骨折のレントゲン

　　（6）2 方向か3 方向か

　　（7）超音波検査

　　（8）足関節捻挫の固定と免荷

　　（9）レントゲンの診断精度を上げたいなら診察を怠らない

■ Diagnosis　右足関節捻挫

・もし自分が外来で診るなら〜足関節捻挫〜

■ 症例? 55 歳男性　左足裏が痛い

・POINT

　　（10）種子骨とは

　　（11）足レントゲン2 方向の読影ポイント

・足2 方向

■ Diagnosis　種子骨障害

・もし自分が外来で診るなら〜種子骨障害〜

■ 足・足関節痛の鑑別疾患と概観

1 痛み止めの使い分け

■ 二者択一的なものではない！

・（1） 3 つの観点で整理する痛み止め

・各薬剤の作用機序

・POINT

　　（1） 中枢性感作： 炎症はおさまったのに痛い，何もしなくても痛いとはどういうことか？

・各薬剤の作用点，副作用，中止に関するまとめ

・（2）湿布はなぜ効く？

・（3）トリガーポイント注射，神経ブロックはなぜ効く？

・末梢神経ブロックをさらに学ぶ

2 外固定の仕方

・（1）固定の適応

・（2）固定材料

・POINT

　　（1）ニーブレース

　　（2）アンクルバンド

　　（3）クラビクルバンド

・（3）固定方法

・POINT

　　（4）良肢位

　　（5）橈骨遠位端骨折に対するギプスシーネ固定

　　（6）三角巾

　　（7）下腿骨骨折に対するギプスシーネ固定

　　（8） 足関節捻挫や足関節骨折に対するギプスシーネ固定（U 字キャスト）

さらに学びたい人のために