改訂第2版 はじめに

わが国で医療を行ううえで，保険診療や社会保障の知識の習得は欠かせません．医療機関では，全職員を対象に保険診療や制度に関する講習が義務づけられており，初期臨床研修においてもその研修は必須事項になっています．しかし，今まで小児医療に関する診療報酬制度や社会保障に関する知識を詳細に解説する書物はありませんでした．そこで，2018年に日本小児科学会社会保険委員会から，本書『小児診療必携　保険診療・社会保障テキスト』が発刊され，好評を博してまいりました．ここ最近は，2019年に成育基本法が制定され，2020年からは新型コロナウイルスの流行があり，わが国の小児医療を取り巻く環境は激変しています．さらに，2年ごとの診療報酬改定がありますので，内容をアップデートする目的で本書の改訂に至りました．

本書は，総論として，保険診療のルール，診療報酬改定の流れ，医療費助成制度，福祉制度，保険診療以外の診療，必要な書類について，われわれが知っておくべき基本的な知識や注意すべき事項などがまとめられています．各論として，医科点数表，外来診療の基本算定項目，入院診療・在宅医療・医療技術の評価，DPC，新型コロナウイルスに関連する診療報酬制度がわかりやすく，詳述されています．

日本小児科学会社会保険委員会は，日本小児科学会を代表して，小児医療の現場に即した診療報酬が得られるよう，データを収集・解析し，その結果に基づいた事実を診療報酬の改定の要望書として提案していく活動を積極的に行っています．診療報酬改定は2 年ごとに行われるため，まさに終わりのない活動が行われています．このことにより，われわれ小児科医が安心して診療に専念できるよう保険診療体制整備に大きな役割を果たしています．このテキストは，保険診療や社会保障のプロフェッショナルである社会保険委員会の委員による，1冊ですべてが網羅的に理解できる必携の書です．

小児医療に携わるすべての人が，日常診療の中で保険診療や社会保障に関する学習や疑問が生じた際にぜひご活用いただければ幸甚に存じます．

2022年3月
日本小児科学会社会保険委員会担当理事
森岡一朗，窪田　満，楠原浩一

改訂第2版 はじめに/森岡一朗，窪田　満，楠原浩一

初版 はじめに/細井　創

本書の使い方

執筆者一覧

① わが国の社会保障と健康保険制度/遠藤明史，横谷　進

② 小児科医の医療保険制度に関する意識/阪下和美

③ 保険診療のルールと実際の運用/稲毛英介，武田充人，儘田光和

　❶ 療養担当規則

　❷ 保険請求と支払制度

　❸ レセプトと傷病名

　❹ 症状詳記の記載方法と再審査請求

　❺ 保険外併用療養費制度

　❻ 様々な状況における給付

　　・幼稚園・保育所や学校におけるケガ（災害共済給付制度）

　　・病児保育

　　・自動車損害賠償責任保険

　　・外国人の診療

　　・健康被害の救済

④ 診療報酬改定の流れと実際の運用/遠藤明史

　❶ 中央社会保険医療協議会（中医協）

　❷ 診療報酬改定に際した厚生労働省及び各団体との折衝

⑤ 医療費助成制度/武田充人，戸谷　剛，奈倉道明，村上　潤

　❶ 地方自治体による子ども医療費助成制度

　❷ 小児慢性特定疾病に対する医療費助成制度

　❸ 自立支援医療制度

　❹ 養育医療

　❺ 都道府県による心身障害者医療費助成制度

⑥ 福祉制度/石﨑優子，奈倉道明，水野美穂子

　❶ 障害児者のための福祉制度

　　・障害者総合支援法

　　・児童福祉法

　　・年金・手当

　　・障害者手帳

　　・発達障害の子どもの受けるサービス

　　・重度障害児者の入院医療

　❷ 貧困・児童虐待に関する福祉制度

⑦ 小児科医になじみ深い保険診療以外の診療/石﨑優子，奥村秀定，阪下和美，水野美穂子，村上　潤

　❶ 予防接種

　　・定期接種

　　・任意接種

　　・健康保険適応のある予防接種

　　・その他の法令に基づいたワクチン

　　・個人輸入ワクチン

　❷ 乳幼児健康診査

　❸ 学校健診

　❹ ヘルス・スーパービジョン診察―小児医療の新たな形の提案―

⑧ 子どもにまつわる諸制度をつなぐ法律/遠藤明史，戸谷　剛

　❶ 子どもの生活に関係する法律・制度の知識（成育基本法）

　❷ 医療的ケア児支援法

⑨ 小児医療に適切な保険診療を構築する仕組み/遠藤明史，儘田光和

　❶ 医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬と公知申請

　❷「55年通知」と審査情報提供事例

⑩ 小児科医に必要な書類の知識/稲毛英介，奈倉道明，村上　潤

　❶ 診断書

　❷ 学校生活管理指導表

　❸ 意見書（公的手続きに必要な診断書を含む）

① 医科点数表を用いた算定方法/稲毛英介

　❶ 医科点数表の構成と算定方法

　❷ 出来高払いと診断群分類による包括払い

② 外来診療の基本算定項目/石﨑優子，大野拓郎，奥村秀定，窪田　満，中林洋介，水野美穂子，森　伸生

　❶ 外来診療の基本診療料

　　・初診料

　　・再診料

　　・外来診療料

　　・小児かかりつけ診療料

　　・小児科外来診療料

　　・オンライン診療料

　❷ 医学管理料

　　・小児科療養指導料

　　・特定疾患治療管理料

　　・てんかん指導料

　　・小児特定疾患カウンセリング料

　　・小児悪性腫瘍患者指導管理料

　　・乳幼児育児栄養指導料

　　・院内トリアージ実施料

　　・地域連携小児夜間・休日診療料

　　・診療情報提供料

③ 入院診療の評価/大野拓郎，大山昇一，横谷　進

　❶ 小児入院医療管理料

　❷ その他の特定入院料

　❸ 特定入院料・短期滞在手術等基本料を算定しない場合の入院料（入院基本料）

　❹ 入院基本料等加算，その他

④ 在宅医療の評価/大山昇一，戸谷　剛

　❶ 小児在宅医療の診療報酬総論

　❷ 小児在宅医療の診療報酬各論―（準）超重症児・医療的ケア児を中心として―

　❸ 小児在宅医療の病診連携と多職種連携に関する診療報酬

　❹ 医療的ケア児：小児在宅医療の現在と将来への展望

⑤ 個別の医療技術の評価/石﨑優子，稲毛英介，中林洋介，栁町昌克

　❶ 検査

　❷ 画像診断

　❸ 投薬

　❹ 注射

　❺ リハビリテーション

　❻ 精神科専門療法

　❼ 処置

　❽ 手術

　❾ 麻酔

　❿ 放射線治療

　⓫ 病理診断

⑥ DPC/楠田　聡，儘田光和

　❶ DPCの成り立ち

　❷ 機能評価係数

　❸ DPCへの対応

⑦ その他これから整備が必要な領域/石﨑優子，武田充人，村上　潤，栁町昌克

　❶ 子どものターミナルケア

　❷ 移行期医療

　❸ 児童虐待と要支援家庭

⑧ 新型コロナウイルス感染症，医療制度と診療報酬/中林洋介

　❶ 新型コロナウイルス感染症の流行と小児医療

　❷ 新型コロナウイルス感染症にまつわる診療報酬と自治体による経営支援

　　・予防（新型コロナウイルスワクチン接種）

　　・外来・在宅での対応

　　・入院での対応

　　・新型コロナウイルス感染症診療と公費負担

　　・新型コロナウイルス感染症の登校・登園許可

改訂第2版 おわりに/窪田　満，楠原浩一，森岡一朗

初版 おわりに/岡　明

索引

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