はじめに

患者さんやご家族とのやり取りは、医療者に何よりのやりがいをもたらすものでありながら、大きな悩みにもなります。誤嚥性肺炎では特に、病態や意思決定の複雑さが、ことを難しくしています。うまくいかないとき、上級医の見事な面談を思い出し、「自分には向いていない」「大変な患者さんの担当になってしまった」などと思ったことがありませんか。

かといって、医療面接を学んでみても、現場でしっくりこない。意思決定支援や医療倫理は、難しそう。そんな葛藤を抱えてきたのは、私だけではないと思います。

診療経験を積んできた医療者が、事無くこなしているように見える影には、細やかな配慮があります。長年の試行錯誤に裏打ちされたこの「対話力」は、自分自身で悩み、苦しみ、答えを導き出しては、また反省し、患者さんやご家族のことを考え続けていくなかで、培っていくものです。私自身がまだ模索中です。

そんななかで、思いを込めた「一言」が、よい方向へ踏み出すきっかけになることがあります。視点をほんの少し変えた言葉遣いで、関係性が上向きになったりします。同じことを言っているつもりでも、表現のちょっとした違いで伝わり方は全く異なるのです。知っておくに越したことはありません。

さらに、現状だけでなく、時間軸を意識して、患者さんを全人的にとらえる視点が鍵になります。どんな人生の旅路でしょうか。誤嚥性肺炎という道のりにおいて、我々が担当している今は、どのあたりなのでしょうか。これからどのような起伏を迎えるのでしょうか。患者さんの人生に関心を持つと、どのような手の差し伸べ方、声のかけ方が支えになるのかが見えてくるものです。

これまで診療を通じて教わってきたことを基に、まだ模索途中の私が、今思うことを書き記してみました。対話は、ある相手との、その一瞬のなかに生まれる尊いものです。本来は到底、文字にまとめられるものではありませんが、それをあえて文章化したぎこちなさに苦笑いしながらでも構いません。人生の旅路において、誤嚥性肺炎の道のりを歩む患者さんと向き合う際の、お供にしていただければ幸いです。

私を育ててくださった患者さん、ご家族の方々、そして医療者の皆様へ、心からの感謝を込めてお届けします。

なお、本書のもととなった日経メディカルの連載「誤嚥性肺炎、診療の知恵袋」の原稿も一部、掲載しております。5 年前に連載を企画して、書籍まで力強く率いてくださった編集者の三和護さんに御礼申し上げます。

吉松 由貴

対話の心得

　・ 少し、食べにくくありませんか

　・ 気分は、どうですか

　・ 今日こうしてお話を聞けて良かったです

　・ 食事のこと、また次回も聞かせてくださいね

　・ 肉や魚をしっかり取って、筋力を高めましょう

　・ お勧めしたい運動があるんです。毎食前に、やってみませんか

　・ 全然食べられないときは、連絡くださいね

　・ どんなことを大切にされていますか

　・ もし今のように過ごすのが難しくなってきたら、どうしたいか、考えたことはありますか

診療の一工夫

　　「食べにくい」に気づくために

　　飲み込みの具合を簡単にみてみましょう

　　運動のすすめ

　　肺炎予防の3 つの秘訣

対話の心得

　・ 最近、歩き方や食べ方に、変化はありませんでしたか

　・ 症状について、順を追って教えていただけますか

　・ 体質が変化してくると、起こってくる肺炎です

　・ 体力をつけることが大事になってきます

　・ 早く良くなるように、食事療法や運動療法も行います

　・ しばらく療養が必要なこともあります

　・ 場を変えて、体力作りをお勧めするかもしれません

　・ 精一杯の治療をしても、良くならないこともあります

　・ 元気そうに見えても、急に体調が変化することが、時々あります

　・ またおいおい、じっくりお話ししましょう

診療の一工夫

診断の3 段階

　　感染症の原則から考える治療

　　入院後に新たに診断される誤嚥の原因

　　原因を診断する手掛かり

　　誤嚥の原因が診断される意義

　　臨床家の違和感は診断の手掛かり

　　先入観の危険性

　　原因が見つからないとき

対話の心得

　・ 今回の経過について、もう一度お話しさせてください

　・ 誤嚥性肺炎と、これからどう付き合っていくかを相談しましょう

　・ 嚥下にまつわる検査や訓練を見学されますか

　・ 退院後の目標はどうしましょう

　・ 水分にとろみをつけたほうが、肺炎になりにくいと言われています

　・ 肺炎をなるべく遅らすように気を付けていても、なってしまうことがあります

　・ 痰がらみが増えたり、熱があるときは、かかりつけ医に相談しましょう

　・ 肺炎が再燃せず、体力がついてきたら、食形態を見直しましょう

診療の一工夫

　　反射的に「とろみ水」を使っていませんか？

　　24 時間とろみチャレンジ

対話の心得

　・ 大変でしたね、詳しく教えていただけますか

　・ 施設でのお世話に、ご心配があるんですね

　・ どんなことが、気掛かりでしたか

　・ 入院中に、何かお手伝いできることがありますか

　・ 薬も、一因ではないかと考えています

　・ 肺炎は繰り返すうちに、治りにくくなります

　・ 助かってくれればと、私たちも思っています

　・ 正直なところ、かなり厳しい状態です

　・ ほかの担当者にもしっかり伝えておきますね

　・ チームみんなで精一杯、お世話をしていきます

診療の一工夫

　　継続可能な服薬法を考える

　　薬剤を「粉砕して経管投与」する危険性

　　予防の3 段階

診断の助っ人、お薬手帳

　　肺炎と意識障害の因果関係

対話の心得

　・ どんなことが、気掛かりですか

　・ ご心配ですね。（… 一呼吸 …）何か、きっかけがありましたか

　・ ご家族は、何か言っておられましたか

　・ 生活により近い場のほうが、のびのび過ごせるかもしれません

　・ せっかく良くなってきたので、もったいない気がしてしまいます

　・ 今までよりお手伝いすることが増えていくでしょう

　・ 来週もこの様子なら、転院も視野に入れられると思います

　・ いったん帰ってみて、やっぱり難しいと感じられたら、そのときに転院を考えてみるのも1つです

診療の一工夫

　　「人生、二幕目が面白いってよ」

対話の心得

　・ もしも今よりお元気だったら、どんなことをしたいですか

　・ どのような治療ができたらいいなと思われますか

　・ お父様らしい過ごし方ができるように、みんなで考えましょう

　・ 今お母様に伺ったら、どうしたいと言われるでしょうか

　・ 今どんなものを食べたいですか

　・ ご本人にとって、何か特別な食べ物はありますか

　・ お身体が限界を迎えているようです

　・ お迎えが近づくと、食べられなくなってくるのです

　・ お好きなコーヒーでお口を湿らせましょう

　・ ご本人のお好きな飲み物を持ってきていただけますか

　・ お顔を見せに来ていただいて、ありがとうございます

診療の一工夫

　　主治医として考える「お楽しみ程度の経口摂取」

　　訓練にもなるとろみシャーベット

　　症例1：突然の気道閉塞から、何でもおいしく食べられるまで

　　症例2：1 つではない正解の模索

　　症例3：意識障害と誤嚥性肺炎の因果

　　症例4：非常時こそ基本に立ち返る