推薦の言葉

静岡県立静岡がんセンター内視鏡科，堀田欣一先生が責任編集された「大腸ポリペクトミー・EMR 2025」の発刊を心から祝福したい．

近年，大腸内視鏡治療についてはESDに関する書籍が多くを占めるようになった．ESD手技は画期的な手法で学会などにおいて瞬く間に席巻し，ESD手技は標準治療にまで浸透してきた．

が，「ESD手技を習得したが，EMRが上手くできない」という声も耳にするようになり，このような状況のなかでESD手技以外の内視鏡治療を習得したいと願う医師にとって，朗報となる書籍である．

腫瘍径だけからみた内視鏡的治療法は，10mm未満はcold polypectomy，10～20mmはhot polypectomy，20mm以上はESDという位置づけである．

ESDが登場するまではEMRによる分割切除も容認されていたが，局所再発リスクの観点から一括切除が推奨されている．本書では20mm以上の病変をすべてESDの対象とするのではなく，30mmまでの病変に対する内視鏡切除手技を，安全で確実に行う一括切除法についてさまざまな治療手技が具体的に紹介されている．また最良の処置具や薬剤なども客観的データと実臨床に基づいて詳細に解説されており，さらに活字では表現が難しい実技手技の詳しいコツなども鮮明な画像とともに解説がされている．内視鏡治療以外のことでも，前処置から病理検体の取り扱いに至るまで，日常診療に役立つ内容が満載であり，多くのことを勉強させていただいた．

とくに共感を得たのは第Ⅳ章の病理診断とサーベイランスの項である．病理診断と内視鏡診断との一対一の対応をベースとした内視鏡・病理カンファレンスの継続から，実臨床のなかで内視鏡検査時に病変がおのずと病理組織像，ルーペ像がイメージできてくるということ．また大腸内視鏡検査は，ほかの検査法にはない内視鏡治療ができる最大のアドバンテージから大腸癌の死亡率抑制に大きく貢献している．しかしながら，本邦における癌死亡率のなかで大腸癌は女性1位，男性2位という現実であり，大腸癌死亡率抑制を目指すにはサーベイランス・コロノスコピーよりこれまで受けたことのない初回大腸内視鏡検診（first colonoscopy）の受診率向上が必要であることなど，まさに大腸癌撲滅を目指すわれわれ内視鏡医の思いが述べられている．

本書は，内視鏡治療だけを取り上げたのではなく大腸内視鏡検査の本質の意義を捉えており，多くの内視鏡医の先生方に読んでいただきたい良書である．

静岡がんセンターの先生方に感謝を伝えるとともに，続編として大腸内視鏡診断や大腸癌検診についての新たな本を発刊してくれることを期待して，推薦の言葉としたい．

藤井隆広クリニック
藤井　隆広

序文

軟性大腸内視鏡の開発から10余年後の1969年に当時，米国のBeth Israel MedicalCenterの外科医であった日本人医師の新谷弘実氏により，世界で初めて高周波電流を用いた大腸ポリペクトミーが実現された．同じ年にアポロ11号による人類初の月面着陸と音楽史上の伝説的イベントであるウッドストック・フェスティバルが開催された．振り返るとまさに激動の時代の最中に大腸ポリペクトミーは誕生したといえる．

私が医師になった1990年代半ばには，大腸ポリープを切除する方法は，ポリペクトミー，EMRそしてhot biopsyしかなかった．上部消化管の内視鏡切除ではERHSE，EMRC，EMRL法などが報告されていたが，大腸領域で応用した報告は皆無であった．

1990年代後半，内視鏡切除の世界に革命的な出来事が起きた．ESDの開発である．胃癌に対する切除法として開発されたESDは，数年のうちに大腸腫瘍に対して試みられるようになった．2000年以降の10年は多くの内視鏡医がESDの開発，普及に没頭した．2010年頃には先進的施設においては大腸ESDの技術はほぼ確立したように思う．

その間，大腸ポリペクトミーやEMRにおいてはとくに目立った進歩や変化はなかった．2010年代に入り，後にcold revolutionと称される革命的な変化が起きた．cold polypectomyの開発である．National Polyp Studyの長期成績の報告から，大腸腺腫の全摘除，つまりクリーンコロンが大腸癌死亡を抑制することが明らかとなり，cold polypectomyは瞬く間に普及した．とくにスネアを用いたcold snare polypectomyは10mm未満のポリープの大部分に適応可能であり，さまざまな臨床試験のエビデンスから，各種ガイドラインにおいても第一選択の治療法として推奨されるに至った．

近年，cold polypectomyとESDの間にあるターゲットである10～20mmの大腸腫瘍に対する治療法についても，新しいアプローチがなされるようになった．欧米から開発が始まったunderwater EMRやpiecemeal CSPなどが有望な治療法と位置づけられている．

一方，静岡がんセンターではTip—in EMR（先端刺入法EMR），cold snare EMR，LPPC（low—power pure—cut）—HSPなどの開発，評価に取り組んできた．最近では世界に先駆けてgel immersion EMRを大腸腫瘍の治療に応用した．新たな切除法を臨床試験として評価し，一定の成果も出ていると実感している．

そんななかで，世界的潮流を踏まえたうえで，当院が取り組んできた新規の内視鏡切除法を整理する時期にきていると考えた．本書の執筆は現在，当院に在籍しているスタッフ，レジデントに加えて，レジデントとして当院で研鑽を積み，現在，日本全国で活躍している卒業生の先生方に分担していただいた．内視鏡切除手技を中心としたが，その準備段階で必須と思われる診断手技や，治療後の病理評価，サーベイランスなどで必要な知識についても取り上げた．2025年時点で，もっともアップデートされた大腸ポリペクトミー・EMRの書籍が完成したと自負している．本書を手にして，日常診療に取り入れていただけることとなれば，編者，執筆者一同にとって望外の喜びである．

最後に多忙な診療業務のなか，短期間で原稿を執筆していただいた先生方，ならびに本書を出版する機会を与えてくださった日本メディカルセンター編集部の方々に心から感謝申し上げます．

2025年4月

静岡県立静岡がんセンター内視鏡科　堀田　欣一

Cold snare EMR

【対象】10～14mm腺腫，SSL

【難易度】EMRと同様

【長所】出血，穿孔のリスクほとんどなし

【短所】粘膜下層はとれないのでTis以深には適用不可

【将来展望】SSLへの適用

Low powered HSP

【対象】10～14mm腺腫, SSL, Tis

【難易度】CSPと同様

【長所】出血，穿孔のリスク低い／粘膜下層切除可能

【短所】特になし

【将来展望】標準的切除法となりうる可能性あり／EMRとの比較試験

UEMR GIEMR

【対象】15～25mm腺腫，Tis, SSL（T1a）

【難易度】局注が不要／良い条件を出すために慣れ，工夫が必要

【長所】病変が浸水下で収縮し，周囲粘膜伸展されていないのでスネアリングが容易

【短所】口側の辺縁が遺残しやすい／水を貯めるのが難しい場面あり

【将来展望】20mm以上でのエビデンス構築／SSLへの適用

Tip-in EMR

【対象】15～25mm腺腫, Tis, T1a, NLS陽性含む

【難易度】EMRとほぼ同様／スネア刺入部位に工夫必要

【長所】20mm以上でも根治性高い／T1やNLS陽性も根治切除可能

【短所】穿孔リスクはEMRよりやや高い可能性あり

【将来展望】ESD適応病変の一部（30mm以下）への適用