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ER・ICU診療を深める2 リアル血液浄化 Ver.2

  • ISBN : 9784498066854
  • ページ数 : 544頁
  • 書籍発行日 : 2020年2月
  • 電子版発売日 : 2020年1月29日
  • 判 : B5判
  • 種別 : eBook版 → 詳細はこちら
販売価格 (ダウンロード販売)
¥5,500 (税込)
ポイント : 100 pt (2%)

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商品情報

本質を捉えてシンプルに考える血液浄化のスタンダード

「シンプルに考える.イージーに考えない」を信条に,血液浄化のリアルを軽妙な語り口と絶妙な例えでひもといた,急性期血液浄化の新スタンダード.Ver.2では,新たに血漿交換,バスキュラーアクセスなどの重要課題が加わり,全面的に大幅改訂を行った.難解な数式が並び,決して分かりやすいとは言えない血液浄化の背景や問題点などを理解し,本質を理解することを目指す.日々の診療・治療が劇的に変化するお薦めの1冊.

■ 序文

Ver.2(改訂第2版)発刊によせて

『ER・ICU診療を深める2 リアル血液浄化』を平成27年10月に出版してから早くも4年の月日が流れました. 血液浄化コア派(血液浄化が治療の中心となると考える学派)と血液浄化おまけ派(血液浄化は治療の中心となりえないと考える学派)がいます.平成27年ごろは血液浄化コア派の方が優勢であるように感じていました.シャイな血液浄化おまけ派からの情報発信も必要ではないかと考えて出版したのが初版です.

最近,特に若手医師は血液浄化おまけ派の方が優勢になったのではないかと感じます.以前ほど,「なんでも血液浄化」は耳にしなくなりました.

筆者は血液浄化おまけ派ではありますが,否定派ではありません.血液浄化は侵襲的な治療です.血液浄化の理論的背景,最大パワーの引き出し方,問題点を理解した上で血液浄化を行って欲しいです.

改訂にあたって,「血液浄化をさらに安全に,さらに有効に施行できる」「急性期血液浄化を網羅できる」を目標に大幅に加筆しました.

血液浄化おまけ派の筆者は,実は,「血液浄化をもっと愛して欲しい」という矛盾(?)した感情を持っています.初版を出版してから偏愛仲間が非常に増えました.改訂第2版によりさらに仲間が増えることを夢見ています.


令和2年1月

小尾口 邦彦

■ 目次

テーマ01 CRRT原理・効率理解

Chapter 01 ■血液浄化をお題にしようと思った理由

若手医師の中にみたかつての自分

敗血症治療の幹と枝を明確に分ける

コラム 椎体椎間板炎の診断・治療

Chapter 02 ■「CRRT原理・効率理解」パートを読み進めるために

基本略語

本書における小分子・中分子

Chapter 03 ■拡散とは?

火災避難の常識が変わった!!

正しく拡散を理解しよう!!

拡散と浸透(圧)を混同しては絶対にダメ!!

Chapter 04 ■HDを復習し, CHDの仕組みと効率を理解する

血液透析(HD: hemodialysis)のしくみ

 透析における物質移動を説明するにあたっての前提条件(透析開始前)

 透析による物質の移動

 HDのポンプ

Let's try "血液浄化紙上シミュレーション"!!

 以後のシミュレーションのお約束

 設定1

 設定2

 設定3

 設定1〜3のまとめ

血液流量を上げて効率アップ?

 設定4

 設定5

 設定6

 設定4〜6のまとめ

Chapter 05 ■HD(血液透析)・CHD(持続的血液透析)の違いを理解する

血液流量

透析液流量

HDとCHDはなぜ似て非なるものなのか理解しよう

HDの透析効率の上げ方

HDをお見合いパーティーにたとえて考えてみよう

CHDの透析効率の上げ方

CHDを男女のお見合いパーティーにたとえてみよう

Chapter 06 ■現在のHDはかつてのHDにあらず......

初期のHD(血液透析)において重視されたのは小分子除去

現在のHD ≠ かつてのHD

なぜハイパフォーマンス膜で中分子が抜けるのか?

HD(血液透析)によって中分子が抜けることにより生じた問題

HDにより中分子が抜ける話をCHDにそのまま当てはめることはできない

Chapter 07 ■HF(血液ろ過),ろ過とは?

HF(血液ろ過)のしくみ

ろ過による物質除去

ろ過はところてんパワー

CHF(持続的血液ろ過)シミュレーション

 設定1

CHFによる小分子除去

CHFによる中分子除去

 設定2

 設定3

ふるい係数

 in vitroでのふるい係数

 ふるい係数の実際

Chapter 08 ■CHF(持続的血液ろ過)の最大の弱点

ヘモフィルター内血液濃縮  

CHFにおいては血液流量も問題となり......

CHF(後希釈法)

CHF(前希釈法)

 設定1

 設定2

 設定3

Chapter 09 ■なぜ透析室ではHF(血液ろ過)をあまり行わないのか?

HFの登場は遅かった

HFは特に小分子除去においてHDより効率が非常に低い

水道水による汚染

サブラットⓇなどは「もともとはHF目的の薬剤」

透析室におけるHF

On-line HDFとは?

Chapter 10 ■混乱しやすいCRRT機器ポンプ名称・流量

CHD

CHF

CHDF

Chapter 11 ■CHDF(持続的血液ろ過透析)とは

CHDFの基本原理

設定1

設定2

設定3

設定4

設定5

設定6

CHDFによるパフォーマンスのまとめ

Chapter 12 ■CHDFシミュレーション

Chapter 13 ■CHF・CHD・CHDFの効率はなぜ正しく理解されないか?

誤解の原因は?

CHF・CHD・CHDF比較の正しいグラフは?

CRRTはIRRTに対して全てで劣っているのか?

Chapter 14 ■CHD・CHDF・CHFをどう使い分ける?

急性腎障害(AKI)合併敗血症患者

高カリウム血症など有害小分子を迅速に除去したい

 CHDの設定

オーバーバランスを是正したい

 除水目的でどのモードを選択するか?  

 水引きの実際

炎症性サイトカインを除去したい

Chapter 15 ■CHD・CHF・CHDFは設定変更の考え方にも違いがあり

1脱血不良

 CHD

 後希釈法CHF

 CHDF

2血液系回路凝固

3膜の劣化

 CHF  

 CHDF

Chapter 16 ■なぜ日本においてCRRTのスタンダードはCHDFとなったのか?吸着原理についても理解しよう

日本ではなぜCHDFが主流となったか?

 日本におけるCRRTのその後

 CHF・CHDFが血液中サイトカインの濃度に影響を及ぼす因子

 "CRRTによるサイトカイン除去の仕組み"説明の変遷

吸着原理

 吸着原理によるサイトカイン除去を重視する考え

 PMMA膜使用ヘモフィルターも進化し......

 セプザイリスⓇ(sepXirisⓇ)登場

メインストリームで吸着?

 少し脱線して......  

 さらに脱線して......

サイドストリームで吸着?

 PMMA膜(ヘモフィールⓇCH)

 AN69ST膜(セプザイリスⓇ)

 吸着効率アップ方法

 吸着能の生体内(in vivo)評価の難しさ

 吸着in vitro評価

吸着原理は膜飽和との戦い

 コラム oXirisⓇ

 コラム 筆者が危険だと思う会話

Chapter 17 ■膜孔径により「拡散の仕方」が違うことを知る

膜孔の大きさによるさまざまなろ過

 よくある誤解

 浸透と拡散の違い

Chapter 18 ■ECUMとは?

ECUM

 HFのパフォーマンス

 HD+HF=HDFであるのに対して,なぜCHD+CHF=CHDFとならないのか?

 維持血液透析のろ過パワーは?

 ECUMのパフォーマンスは?なぜ「ECUMは除水だけをする」とされたのか?

 なぜ「ECUMは血圧への影響が少ない」とされたのか?

ECUMの実際

ICUにおいてECUMを使用する意義はあるのか?

 設定1

 設定2

Chapter 19 ■単純血漿交換療法PEの実際

PEとは?

置換量設定の実際

 1循環血漿量(PV: plasma volume)計算

 2置換液量(補充液量)の決定

 3置換液の種類の選択

 4血液浄化装置各種数値の設定

Chapter 20 ■エビデンスあるいは健康保険適応があるのでPE施行とは限らない

PEの適応

日本におけるPEの保険適応

IVIg 治療とは?

IVIg の作用機序

免疫調整療法

コラム 静注用人免疫グロブリン製剤の効能・効果

テーマ02 リアル血液浄化

Chapter 01 ■CRRT回路・血液系ツアー

CRRT回路内圧測定

 圧力測定用ドリップチャンバー

 陰圧ピロー

筆者が考えるCRRT回路が複雑に考えられがちな理由

"血液系"回路を理解しよう

 1脱血

 2抗凝固薬注入

 3Aチャンバー(動脈側チャンバー)

 4中空糸内を通過

 5Vチャンバー(静脈側チャンバー)

 6気泡センサー

Chapter 02 ■CRRT回路・血液系圧を理解しよう 圧評価もできるようになろう

"血液系"の圧評価を理解しよう

 血液系・陰圧ゾーンに問題が発生!!(患者脱血部位〜血液ポンプ)

 血液系・陰圧ゾーンの「脱血不良への対処」後の対処

 血液系・陽圧ゾーンの圧はあくまで血液ポンプと血液が流れるルートが作る

 血液系の圧評価においてTMPや液系を考慮に入れない

 血液流量とCRRT回路圧の関係ろ液流量とCRRT回路圧の関係

 なぜろ液流量を変化させても入口圧・返血圧はほぼ変化しないのか?

 圧が及ぶ範囲であれば閉塞部位より上の全ての部分の圧が上がるルール

 回路内圧形成を理解するために重要なイメージ

 Pressure Drop循環パイプにおける圧損失

 CRRT血液系圧解釈においては「圧を積み上げる」イメージが大切

血液系・陽圧ゾーンの圧理解・アラーム理解

 血液系・陽圧ゾーン高圧アラームの作動要因

 血液系高圧アラーム対応

 血液系・陽圧ゾーン低圧アラームの作動要因

 血液系低圧アラーム対応

 コラム 最新ECMO機器における回路内圧評価

Chapter 03 ■CRRT回路液系ツアー ろ過駆動圧としてのTMP

液系回路を考える

透析液は血液と逆方向に流す

クジラの舌にある対向式熱交換器

TMP(transmembrane pressure:膜間圧力差)とは

血液系スペースと液系スペースは全く異なる環境であることを知る

なぜ中空糸外は下流圧のみ測定するのか?

リアルTMP理解パート1

 モデル1〜5

「ろ過圧」という言葉を考える

 「中空糸外圧」の圧形成を考える  

 リアルろ過圧

リアルTMP理解パート2

 モデル6

 モデル7

 ろ過圧

  コラム なぜ血液の流れを下方向(↓)透析液の流れを上方向(↑)になるようにヘモフィルターを

 配置するのか?

Chapter 04 ■CRRT回路液系ツアー 膜孔閉塞指標としてのTMP

リアル膜孔閉塞・TMP理解

 モデル1〜15

結局TMP値の解釈方法は?

 コラム CRRT機器画面撮影のすすめ・CRRT回路圧解釈の実際

Chapter 05 ■透析液は「さまざまな思惑がこもった」組成

体内から十分に除去したい!! 物質

一定の値を保ちたい!! 物質

体内で不足しているので十分補充したい!! 物質

Chapter 06 ■世界の急性期血液浄化治療は?

アメリカ

ヨーロッパ

日本

CRRTに関する世界的調査1

CRRTに関する世界的調査2

Chapter 07 ■CRRT保険制限

出来高払い方式

DPC(Diagnosis Procedure Combination:包括医療支払制度)

保険のしばりを言い訳にせずに......

Chapter 08 ■薬物動態学を少しかじりながら

分子量と透析(HD)・CRRT

ビリルビンは透析で除去される?

カテコラミンは透析で除去される?

そもそもターゲットは血管内にあるか?

半減期の有効な利用法

コラム IV Lipid Emulsion(リピッド レスキュー・Lipid RescueTM)

Chapter 09 ■中毒物質に対する血液浄化の実際

コラム カルニチン欠乏症

Chapter 10 ■Dr.Roncoを追いかけて......

CHFでサイトカインは抜けるのか? Yes or No ? 血液中サイトカイン濃度は減るのか? Yes or No ???

 血液浄化トラウマという概念の登場

 血液浄化量アップ作戦の成果は?

 実際,CRRTにより血液中サイトカイン濃度は低下するのか?

 なぜCRRTによりサイトカインは排出されるのに血液中サイトカイン濃度は変わらないのか?

 Peak concentration hypothesis

 HVHF(高流量CHF)も結果が出ず......

 PHVHF推し...???

 Dr. Roncoがついに......

 HCOはどうなる?

 時代の潮流は変わり......

 最後に......

Chapter 11 ■エンドトキシン吸着療法の適応・コスト

エンドトキシンの自然界分布

エンドトキシンは内毒素(endotoxin)なのか外因性ホルモンなのか?

エンドトキシン恐怖症候群

DPC制度におけるエンドトキシン吸着療法

Chapter 12 ■エンドトキシン吸着療法の仕組み・効率・RCT

エンドトキシン吸着療法が効果を発揮する仕組み

どれぐらい血中エンドトキシン濃度が低下するのか?

 1エンドトキシン吸着療法開発者らによる発売開始前の報告(1993年)

 2 敗血症性多臓器不全症例を対象とした報告 (2007年)

 3 その他

近年行われたエンドトキシン吸着療法の多施設RCT

日本のDPCデータを用いた後ろ向き研究

最終決戦と言われた多施設RCT

 注意しなければならないサブグループ解析

 サブグループ解析をどう利用するか?

Chapter 13 ■エンドトキシン吸着療法にまつわる議論

コラム スペースシャトルと未来予測

Chapter 14 ■確立したとは言い難いエンドトキシン濃度測定

エンドトキシン濃度測定の歴史

比濁時間分析法によるエンドトキシン濃度測定

比濁時間分析法への批判

ニューカマー ESP(endotoxin scattering photometry)

欧米では

EAAとは

比濁時間分析法とEAAに相関関係はない

結局どうする?

Chapter 15 ■ナファモスタット(フサンⓇ)都市伝説

"東洋の神秘"ナファモスタットに迫ってみましょう

そもそもナファモスタットの本当の半減期は?

当時の多くの論文では

ナファモスタット持続注入中の血中濃度推移

血液浄化と凝固薬

透析における抗凝固薬を評価するための採血部位と濃度の関係

透析中ナファモスタットの回路内濃度・血中濃度の予測

透析中ヘパリンの回路内濃度・血中濃度の予測

局所ヘパリン化療法「ナファモスタットは抗凝固作用をほぼ透析回路内に限局させることができる」の

真の意味は?

CRRT抗凝固薬としてナファモスタットのみを使用すべきか,症例に応じてナファモスタットとヘパリンを

使い分けるべきか?

DIC薬・急性膵炎薬としての疑問

ナファモスタットの副作用

コラム ナファモスタットと保険適応

Chapter 16 ■抗凝固薬モニタリングと採血部位

CRRTとナファモスタット

CRRTとヘパリン

ACTとAPTT

Chapter 17 ■透析患者が脳出血を合併したら

なぜ持続的血液ろ過が推奨されたのか?

無抗凝固薬血液浄化

本症例のその後の経過

Chapter 18 ■真のエンドポイントとサロゲートエンドポイント(代用指標)

だから治療はどうでもいいということではなくて......

真のエンドポイントとサロゲートエンドポイント

予後はあくまで長期死亡率で判定

テーマ03 バスキュラーアクセスにこだわる

Chapter 01 ■中心静脈確保は事前準備が勝負を決める

エコー本体のポジション

 【例1】左胸水患者

 【例2】右内頸静脈からの中心静脈カテーテル挿入

Chapter 02 ■エコープローブは汚い・脆い

エコープローブは壊れやすく高価

 【例1】

 【例2】

小さいことに魂は宿る

Chapter 03 ■ガイドワイヤーを使いこなす─中心静脈カテーテルに付属するガイドワイヤー先端は不器用

中心静脈カテーテル・ガイドワイヤー先端研究

 中心静脈カテーテルにセットされるガイドワイヤーの先端は意外に融通が利かない

 なぜ中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの先端はJ型なのか?

 ガイドワイヤー湾曲の面を意識する

 ガイドワイヤーが血管穿刺針から頭を出すときの特性を理解し扱う

 金属針のキャラを知る─金属針は怖いことを知る

Chapter 04 ■軸を合わせることの重要性を知る!!

【例】橈骨動脈へのカテーテル留置

エアウェイ確保においても軸を意識することが重要

 麻酔科医は皆知っているが麻酔科医以外はあまり知らない3本の軸

 従来の喉頭鏡(マッキントッシュ型)を用いた挿管

 Can visualize cannot intubate現象の理由を知る

 Can visualize cannot intubate現象への対処

DAM(difficult airway management)においても軸は重要

 なぜGEBは意外に難しいのか?

 GEBを軸として気管チューブをうまく進めるために

Chapter 05 ■京都市立病院腎臓内科鎌田正先生に学ぶ

エコーガイド下中心静脈カテーテル挿入をリアルに考える

 プレスキャン

 長軸法と短軸法

 エコープローブと穿刺針がなす角度

 穿刺針を刺す位置を決め血管に達する長さを予想する

 徹底的に針先を追いかける

 プローブと針を交互に動かす

 末梢血管確保においては

 エコー画面に集中するのか,シリンジへの血液のリターンを重視するのか?

 針先同定のコツ

Chapter 06 ■針を深く進めると怖い!!

内頸静脈と総頸動脈の位置関係

 動脈と静脈が重なることの問題は?

 もし,総頸動脈を(局所麻酔用の細い針ではなく太い穿刺針で)穿刺してしまったら?

エコーガイドにより起こりやすくなった合併症

結局......

Chapter 07 ■極度の血管内脱水時の中心静脈カテーテル挿入は地獄

 (なんのエビデンスもない筆者の経験則)

Chapter 08 ■中心静脈カテーテルの先端位置はなぜ上大静脈が推奨されるのか?

なぜタイムラグをもって右心房穿孔を起こすのか?  

なぜ右心房から遠ざけなければならないのか?  

なぜ気管分岐部が中心静脈カテーテル先端のメルクマールとなるのか?

中心静脈カテーテル先端の理想的な位置

 「中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析─第1報」の中で特に「それ大事」と思ったこと

Chapter 09 ■逆接続をリアルに考える

脱血側が送血側に比して不良となりやすい理由

逆接続(脱血側と送血側をスイッチ)することのメリット(≒送血孔から脱血するメリット)

長期型血液浄化用カテーテルと短期型血液浄化用カテーテル

 血液浄化用カテーテル先端のクラッシックな「お約束」

再循環の実際

 1血液浄化カテーテルにおける再循環を評価した初期論文

 2バスキュラーアクセス部位による再循環率

 3鼠径静脈からアクセスしたときカテーテルの挿入長による再循環率

 4血液ポンプ流量による再循環率

 5逆接続の再循環率への影響

 6お約束を破ったスーパーカテーテルの登場

CRRTワールドにおける再循環議論

 CRRTにおいて再循環を気にしなくてよい理由

 このテーマにおいても「CRRTはアナザーワールド」が再び......

Chapter 10 ■急性期血液浄化用カテーテル研究

血液浄化用カテーテルのお約束

エンドホールとは?

 エンドホールの利点

 エンドホールの欠点

エンドホールを2個もつダブルルーメンカテーテル

サイドホールとは?

 サイドホールの利点

 サイドホールの欠点

サイドホールっぽいけれどエンドホールという製品もある

エンドホールとサイドホールの比較

 短期型カテーテルについての日本からの報告

 エンドホール×2タイプ(step-tip)とサイドホール×2タイプのどちらがよい?

 エンドホールとサイドホールの両方を脱血孔に採用したらよいのでは?

 筆者が愛するダブルルーメン

Chapter 11 ■ダブルルーメンよりはるかに問題が大きい血液浄化用トリプルルーメンカテーテル

本chapterを理解するために必要なプチ流体力学

トリプルルーメンの代表的かつクラシックな構造

 クラシックな構造の利点と問題点

 トリプルルーメン化することで犠牲とした先端形状以外の要素

 トリプルルーメンにおいて薬剤ルートを先端に置くことはお約束だけれど......

 輸液ルートを先端とし,距離をとって送血管を配置しなければならないのか?

 輸液ルートを先端とし,距離をとって送血管を配置することによる弊害

ダブルルーメンとトリプルルーメンの比較

 短期型カテーテルについての日本からの報告  

 筆者の対応

今後の展開予想

 コラム らせん型サイドホールを採用した新血液浄化用カテーテル

Chapter 12 ■セプザイリスを上手く運転するために─セプザイリスファンにもアンチファンにも

 読んでもらいたい

セプザイリスの閉塞機序は他の膜と異なる?

 その他ヘモフィルターを用いた時の閉塞原因の推定

 セプザイリスを用いたときの閉塞原因の推定

 ヘモフィルターの上流・下流の両方からナファモスタットを投与

膜面積は大きければ大きいほどよいのか?

 膜面積が小さいほうがヘモフィルター寿命に有利である要素

 膜面積が大きいほうがヘモフィルター寿命に有利である要素

 セプザイリスを上手く運転するために

血液浄化機器の未来形

CRRTのパフォーマンス向上において律速段階を常に考えなければならない

 筆者が考えるCRRT安定運転の律速段階

Chapter 13 ■CRRT回路はフェラーリ フェラーリを上手く運転するために

血液浄化用カテーテルと中心静脈カテーテルの違い

血液浄化用カテーテル先端位置

血液浄化用カテーテル・アクセス部位

 実は,血液浄化用カテーテル挿入部位としてあまり好ましくない左内頸静脈

 血液浄化用カテーテル挿入部位選択の優先順位

 カテーテル長の選択・カテーテル挿入長 挿入部位による目安

 挿入部位以外のファクター

 KDOQI Vascular Accessガイドライン2018(2019年4月発表ドラフト版)

筆者のカテーテル・プラクティス

カテーテルのメンテナンス

 メンテナンスの実際

チャンバー管理(特にVチャンバー)の重要性

ヘモフィルターの選択

その他こだわらなければならない事項

CRRTを上手く運転するために

エピローグ

索引

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