編集の序

免疫チェックポイント阻害薬の適応の広がりとともに，免疫関連有害事象（irAE）対策の重要性が広く認知されるようになりました．これは一つの大きなテーマになると考え，出版を思い立ちました．今回の成書化は「irAE」と「チーム医療」に焦点をあてたものとしては本邦初の試みであると自負しています． 本書の対象はがん診療に携わるすべての医療スタッフです．職種の垣根を越えた内容にしたいと思い，共同編集を当院でチーム医療の中心を担っていただいている藤堂真紀薬剤師，玉木秀子看護師にお願いしました．内容に関しては，がん診療を専門としていない医療機関でも実践していただけるよう，可能な限り具体的な取り組みを記載することを心がけました．

一方で，免疫チェックポイント阻害薬治療の進化を俯瞰できるよう，腫瘍免疫の仕組みや，治療に関する最新の話題も含めた幅広い内容になっています．読者の皆様のがん診療，irAE対策の一助になれば幸いです． 今回の出版にあたっては沢山の方々にご協力いただきました．本企画を後押ししていただいた監修者の各務博先生，共同編集者の藤堂薬剤師，玉木看護師，そして執筆に多くの時間を割いていただいたエキスパートの方々に深く感謝申し上げます．

また，本企画はわれわれからの持ち込み企画だったのですが，請け負っていただいた中外医学社の皆様には大変お世話になりました．特に，小川孝志さん，佐渡眞歩さん，桑山亜也さんには企画から編集にわたりご尽力いただきました．ありがとうございました．

2019年9月吉日

編著者を代表して
埼玉医科大学国際医療センター呼吸器内科
山口 央

監修の序

免疫チェックポイント阻害薬が本邦で臨床応用されてから5年が経ちました．進行期がんでも長期生存を望むことができる免疫チェックポイント阻害薬治療を手に入れ，がん治療は大きな転換点を迎えています．

一方で，免疫関連有害事象と呼ばれる免疫チェックポイント阻害薬特有の副作用の理解が深まってきました．特筆すべきことは，免疫関連有害事象は免疫チェックポイント阻害薬の抗腫瘍効果という恩恵を受けている患者さんに集中して生じるということです．免疫関連有害事象を生むメカニズムと抗腫瘍T細胞免疫の賦活化は表裏一体の関係にあります．免疫関連有害事象をマネジメントするということは，免疫チェックポイント阻害薬の抗腫瘍効果を保持しながら，臓器障害となる過剰な免疫現象を制御するという困難な作業であると言えます．さらにこの作業を困難にしているのは，免疫関連有害事象が極めて多彩であり，診療科を越えた医師の連携，患者さんも巻き込んだ看護師，薬剤師とのチーム医療を行わなければ対処できないことです．

本書は，埼玉医科大学国際医療センターの各専門分野の医師，看護師，薬剤師の方々から，この困難な作業を適切に行う方策を解説していただくことを目的として作成されました．日々患者さんと向き合い臨床の場で活躍している著者から，免疫関連有害事象対策のこつを学び取っていただければ幸いに存じます．

2019年9月吉日

埼玉医科大学国際医療センター呼吸器内科教授
各務 博

1　免疫チェックポイント阻害薬はなぜがんに効くのか？

はじめに

T細胞免疫の役割

がん抗原

がん免疫サイクル

抗腫瘍免疫を担うT細胞（CD8＋T細胞とCD4＋T細胞）

がん免疫編集

T細胞免疫を減弱させるメカニズム

免疫チェックポイント阻害薬はなぜがんに効くのか

2　免疫チェックポイント阻害薬の種類と適応がん種

はじめに

免疫チェックポイント阻害薬の種類

免疫チェックポイント阻害薬の今後の展開

3　なぜ免疫関連有害事象（irAE）が起こるのか？

irAEの機序

irAEの診断

irAEに対する対処法

血球貪食症候群

おわりに

4　抗PD-1/PD-L1抗体，抗CTLA-4抗体単剤での副作用の特徴

はじめに

単剤療法で用いられるICIと対象疾患

ICIとirAEの発生頻度

抗PD-1抗体

抗PD-L1抗体

抗CTLA-4抗体

irAEの出現時期

おわりに

5　化学放射線療法後の抗PD-L1抗体による地固め療法（非小細胞肺がん）

はじめに

PACIFIC試験とは

化学放射線療法による放射線肺臓炎

肺臓炎・放射線肺臓炎のマネジメント

おわりに

6　免疫チェックポイント阻害薬と化学療法の併用（非小細胞肺がん）

はじめに

臨床試験について

実際の投与方法

有害事象

おわりに

7　抗PD-1/PD-L1抗体と抗CTLA-4抗体の併用

免疫チェックポイント阻害薬併用療法の治療効果

ICI併用療法の副作用

1　ICIサポートチームの作り方とその運用

がん治療におけるチーム医療

ICIサポートチームの作り方

運用

横断的チーム

2-1　チームにおける薬剤師の役割

2-2　外来における薬剤師の役割

外来における薬剤師業務の変遷

病棟薬剤師と外来薬剤師の連携・情報共有

投与前から投与後の症状評価・モニタリング

問診票の活用

外来での継続した患者教育

主治医との連携・コミュニケーション

看護師との連携・コミュニケーション

その他の職種との連携・コミュニケーション

抗がん剤の調製監査・調製・投与実施まで

院内のスタッフ教育

保険薬局薬剤師との連携

2-3　病棟における薬剤師の役割

病棟における薬剤管理業務とは

ICI治療を当院で施行する前に病棟薬剤師が準備したこと

入院でICIを導入する場合の薬剤師の患者教育・指導

外来担当薬剤師との連携

irAE出現後の病棟薬剤師の役割

適応外使用薬剤が使用される場合

2-4　irAE発症後の薬学的管理

ステロイドの薬物動態

おさえておきたいステロイドの副作用

ステロイド治療で注意すべき薬物間相互作用

服薬指導のポイント

見逃してはいけない注意すべきステロイドの副作用と対処法

3-1　病棟における看護師のサポート

免疫チェックポイント阻害薬導入における病棟看護師の役割

チームイミュニティの中で求められる看護師の能力

病棟での具体的な業務内容

3-2　抗PD-1/PD-L1抗体導入クリニカルパス（埼玉医大方式）運用の実際

はじめに

入院日（1日目）

薬剤投与（2日目）

退院日（3日目）

3-3　通院治療センターにおける看護師の役割

はじめに

ICI投与における通院治療センターの看護師の役割

外来治療の流れ

外来の相談体制

4　免疫チェックポイント阻害薬の事前検査と治療開始後のモニタリング

検査内容の決定

運用

5　irAEと救急受け入れ体制

免疫関連有害事象の救急事例

当院の救急体制

患者教育

事例

理想的なバックアップ体制

1　総論：irAEを見逃さないために

はじめに

irAEに関する教訓的なICI使用患者

irAEを見逃さないために：症状とモニタリング検査の重要性

情報収集の方法

埼玉医科大学国際医療センターの取り組み

おわりに：耳を傾けることの重要性

2　食欲不振，倦怠感

概要

免役チェックポイント阻害薬を使用する前のスクリーニング検査

免役チェックポイント阻害薬使用中のフォローアップと追加検査

irAE発症後の治療とフォローアップ

3　脱力感，運動機能障害

はじめに

脱力感，運動機能障害をみたら

irAE-MG

ICI開始後に筋力低下，CK上昇をみたら

おわりに

4　口渇，多飲，多尿

はじめに

中枢性尿崩症

1型糖尿病

5　呼吸困難，咳嗽

呼吸困難を呈する疾患

間質性肺疾患の診断

免疫チェックポイント阻害薬による間質性肺疾患の頻度

免疫チェックポイント阻害薬による間質性肺疾患のCT画像

治療

ICI使用前評価の重要性

6　浮腫（むくみ）

はじめに

ICI治療中にみられる浮腫の評価

浮腫の治療

ICIに合併する心筋炎

がんに伴う心筋合併症：onco-cardiologyの視点から

7　腹痛，下痢，血便

はじめに

病態と臨床症状

診断

8　関節痛

はじめに

ICI開始前に関節痛を認めたら

関節痛を認めないが自己抗体で異常を認めたら

irAEとしての関節痛

おわりに

9　発熱，出血傾向

はじめに

血球貪食症候群

免疫学的血小板減少性紫斑病

おわりに

10　皮疹，痒み

はじめに

皮膚障害の種類

発生頻度

発生時期

治療

臨床的バイオマーカーとしての白斑

おわりに

付録

索引