本書は年２回開催している CADET セミナーを書籍にまとめたものです .

１）CADET セミナーとは？
最近の臨床循環器内科分野での診断と治療の進歩はめざましく，その進歩の速さ故に比較的よくみかける疾患のマネジメントでさえもエビデンスをきちんとフォローできないことがあります．そのため，生きた臨床の場から情報発信が必要と考え，2010 年くらいに循環器内科若手有志（ただし自己申告制）によって，研修医・専修医の方への啓蒙を目的とした双方向式の症例討論会を立ち上げました．それが CADET（CArDiovascular Education Team）セミナーです．

２）双方向式症例検討会とは？
このセミナーで双方向式症例検討を導入したのは，セッション中に参加者同士が話し合う仕組みを取り入れると飛躍的に学習へのモチベーションが上がることに由来します（図）．そのため進行を行うものは，高所から発言するのではなく，むしろ議論の流れをスムーズに進行させるファシリテーター（facilitator：促進者）としての役割を務めるように努力しています．

３）臨床推理力を磨け！
今回はじめての試みとして，その一部を書籍として公開いたします．内容は，2010 年 10 月～2012 年 2 月まで行ったものですが，主に水野 篤先生と永井利幸先生より症例呈示が行われ，進行は西原崇創先生と香坂が担当しました．
ぜひ名探偵さながらに臨床推理力をフルに使って，読者の皆さんもこの症例の診断・治療について考えてみてください．

2013 年 3 月

慶應義塾大学内科心血管炎症学講座
香坂　俊

Case1 誰がwideだ!?〔71歳　男性　胸部不快感〕
心電図，特に頻脈性不整脈をテーマに取り上げます．wide QRS 頻拍に対するアプローチを，単に心電図の判読だけでなく，現場に即して派生する様々な問題にも言及しながら考えていきます．

Case2 治療が必要なのは患者か？それとも医者か？〔32歳　男性　右上腹部痛〕
引き続きバイタルサインの不安定な患者さんの症例を取り上げ，その鑑別だけでなく，緊急時の薬物投与や実際の治療選択，その際の大切な判断について，現場での対応を考えます．

Column1 シマウマではないwide QRS 頻拍症に想いを馳せる

Mission2 循環器診療の片腕は心電図

Lecture1 心電図の声を聞け！
心電図はとても多くの情報がたった12個のアナログな波形に凝縮されています．この章ではその心電図の異常を診るために重要なポイントを，西原先生からの一問一答形式で，計16 症例の心電図を基に紐解いていきます．

Case3-1 背後に聞こえるのはⅠ音か？Ⅱ音か？〔67歳　女性　心雑音〕
苦手意識をもたれている方も多い"聴診"について，循環器臨床での活かし方を取り上げます．まずはⅠ音，Ⅱ音の同定を中心とした議論です．

Case3-2 心音のアートを体感できるか？
Case 3-1 でⅠ音とⅡ音の区別はついたので，Case3-2 ではⅠ音とⅡ音をランドマークにして，その間にある雑音が何なのか，その出所を探ります．カンに頼らず，論理的思考で心雑音を鑑別していきましょう．

Column2 身体所見への想い

Case4 目撃者を探せ！ 失神の鑑別疾患を検あげ挙るために〔30歳　女性　意識消失〕
失神へのアプローチでは現場の臨床力が試されます．どんなにテキストや論文を読んでもスキができてしまう分野ですが，この議論を通じてそのギャップを埋めていきましょう．

Case5 刑事に成り代わって徹底的に事情聴取せよ!!〔55歳　女性　失神〕
失神は，検査に先立って行われる「病歴聴取」がマネジメントの鍵となります．失神における病歴聴取のポイントは何なのか？という点について症例を通じて確認します．

Lecture2 心原性失神は何が大事なのか？？
失神という言葉の定義を振り返り，失神の原因を鑑別する上で非常に重要なポイントを挙げて，診断の思考過程を最後に整理します．

Column3 原因が解明できないジレンマ ～Rationalism or Empiricism? ～

Case 6-1 全力で病歴を追え！〔50歳　男性　労作時胸部圧迫感〕
循環器内科の主役ともいえる胸痛をテーマに病歴でどこまで鑑別やリスク評価が可能なのか？ 途中，若干の脱線（食道痙攣と何か，など）もありますが，よくある日常診療の際の落とし穴も取り上げながら，ACS というコンセプトについて議論を進めていきます．

Case 6-2 リスク評価で君は試されている
Case 6-1 に引き続き，胸痛の病歴聴取の結果に追加検査を用いることで，どのように日々の臨床の場でリスクの層別化を行うか？ ACS の病態生理についてもここで振り返ります．

Column4 ACS のKeywords ？：Time is ...

Case7 弁膜症患者の予後を追え！〔84歳　女性　労作時呼吸困難〕
弁膜症へのアプローチはガイドラインが数多くありますが，そのガイドラインの実践への応用は難しいのが現実です．その橋渡しとして，実際の患者さんへの説明を軸に考えていきます．

Column5 術式の向上と新たな治療 ～弁膜症は新たな時代に～

Lecture3 Cardiologist がBNP だと！？
BNP や心エコーさえあれば心不全の診断ができるなんて思っていませんか？BNP やエコーの利用の仕方を辿るとともに，心不全診断の基本となる身体所見の考え方を学びます．

Case8 君は身体所見から心不全の重症度を判断できるか？〔76歳　男性　呼吸困難感・胸部不快感〕
心不全を診療する上で大切な"低灌流所見" と"うっ血所見"2つの因子を理解してから症例検討に入ります．心不全の患者さんの重症度評価のプロセスを身につけましょう．

Column6 拡張が先か，収縮が先か？ 卵が先か，鶏が先か？

Lecture4 The Savior or the Evil?
各種病態に使用するカテコラミンは何でもよいのでしょうか？カテコラミンの違いや使い道にスポットを当ててより深く議論していきます．

Column7 カテコラミン・強心薬・血管収縮薬という分類 ～構造式と作用機序に依存する薬剤～

Case9-1 ST 変化の正体を暴け！〔80歳代　男性　胸痛・呼吸困難〕
ACS に伴った急性心不全は，予後が極めて不良であり，早期に原因を特定して対処することが大切です．ワンステップ難しい作業となりますが，ここではACS 先行の症例で病態を考えていきます．

Case9-2 最初から患者はすべてを語っていた
治療に難渋するときには原因を突きとめる努力が何よりも必要です．どの所見，検査が真実を語っていたか？ ACS と心不全のマネジメントを最後に改めてまとめます．

Column8 急性冠症候群と心不全：1＋1＞2