患者さんの診療は，まず問診と身体診察からスタートする．充分な問診や診察もせず，いきなり検査をして，得られた異常値から病態を推測するのは本末転倒であり，時に大きな過ちのもととなる．身体診察は臨床医学の根幹をなすものである．そのなかでも心臓の聴診は循環器疾患診療においては，身体所見の中心を成す．ただ最近では循環器を志す者でも，基本的な心臓の聴診の勉強がおろそかになってきている傾向がある．これは高度の画像診断装置を用いたハイテク検査やカテーテルインターベンション治療が広く臨床で普及し，その勉強に追われるためと考えられる．しかし，心臓聴診は循環器疾患診療においては必要欠くべからざるものである．身体診察が貧弱な医者の臨床診断には，どこか信頼できないところがあると感じるのは私だけだろうか？ 山口大学の松崎益徳先生は,“physical examinationをちゃんと行うのがphysicianである”と述べられている．同様に，真のcardiologistは心臓の聴診をきちんとできる医者であると思う．

私（山崎）が入局した高知医科大学老年病科・循環器科には，身体診察を重視する伝統があった．当時，神戸中央市民病院にいらした吉川純一先生のもとでトレーニングを受け高知に帰ってきた先生方に，心臓診察の仕方を一から教えていただいた．その影響で心臓聴診に興味を持った私は，吉川先生の著書『心臓病診断学の実際』を熟読し，Jules Constant先生の心臓聴診テープを繰り返し聞きこんだ．病棟に心臓弁膜症の患者さんが入院してきた時には，ベッドサイドに通い詰め，繰り返し聴診させてもらった．ただ，しばしば自分のとった所見が真に正しいのか不安に思うことがあった．身体診察で得られた所見は定性的で，他の診断方法と比較しての検証が必要である．しかし心音図はすでに検査室から消え去ろうとしており，自分のとった聴診所見が正しいかどうかを客観的に確認することができず，答え合わせができないfrustrationを絶えず感じていた．

最近になり，フクダ電子から心音を容易に記録・録音できるデジタル心音計MES-1000が発売された．この機械を用いると，記録した心音図を見ながら心音を何度でも繰り返し聴くことができる．そのため，実際に耳で聞いた音を心音図と対比することで自分の所見の答え合わせをすることが可能となった．この心音計を購入してからというもの，今までたまっていたfrustrationを解消するように，入院してくる患者さんの心音をひたすら記録してまわった．当時，病棟医長をしていた関係で，毎朝すべての入院患者さんの回診・診察をしていたため，比較的短期間で多くの興味深い心音図を記録することができた．

本書は，このように記録された心音を基に作成された．本書は，テキスト本文と，心音を記録したDVDからなる．テキストは，基礎編と症例編の二つに分かれている．基礎編では，心音に関して総論的な解説をしている．症例編では，75例の心音を収録している．最初に患者の臨床情報と心音図をのせ，どのような所見があるのか？ それから何が考えられるか？ につき問いかけ，それに答える形式をとっている．症例編は以下のステップで読み進めてほしい．

①まずは心音図を見ながら，DVDで実際の心音を聞く．

②自分で答えを考えたのち，次のページの解答，解説を読んで答え合わせをする．

③最後に，もう一度DVDの心音図を見ながら音を聞きなおす．

最も有効な聴診上達の方法は，心音や心雑音を心音図で見ながら耳で聴くという作業を多くの症例で繰り返すことであるが，本書では上記のステップをたどることで，これが可能となっている．

本書に収録された心音図はすべてベッドサイドで記録されたものである．そのため録音状態が最適とは言い難いものも含まれている．また私の勉強不足による誤りがあるかもしれない．本書に対するご批判を賜り，今後も心音の勉強を重ねてゆきたいと思う．

最後に，心音を記録させていただいた全ての患者さん，本書の出版を担当していただいた金芳堂の小崎徹也さん，色々お手伝いいただいたフクダ電子の中野樹仁也さん，本書に収録された多くの心音を一緒に聴いてくださり私の誤りを正してくださった独立行政法人国立病院機構善通寺病院の福田信夫先生に深く感謝します．

平成23 年 7月

山崎直仁, 土居義典

1 心臓聴診の心構え

2 心音図の見方

3 心音について

1 I音

2 II音

3 III音

4 IV音

5 III音，IV音を聴取するコツ

6 ギャロップとは？

4 心雑音について

1 収縮期雑音

2 不整脈に対する収縮期雑音の反応

3 拡張期雑音

4 連続性雑音

5 往復雑音

症例1 以前から心雑音を指摘されていた76歳，男性．

症例2 幼少時より心雑音を指摘されていた73歳，男性．

症例3 心不全のために入院した80歳，女性．

症例4 コントロール不良の高血圧の既往のある72歳，女性．

症例5 起立性の動悸の訴えがあり受診した15歳，男性．

症例6 肥大型心筋症でフォロー中の61歳，男性．

症例7 以前から心臓弁膜症でフォロー中の80歳，男性．

症例8 慢性腎不全で血液透析中の83歳，男性．

症例9 心臓弁膜症があり，内科的にフォロー中の74歳，男性．

症例10 幼少時から心雑音を指摘されている74歳，男性．

症例11 左上腕動脈からのアプローチで冠動脈インターベンション施行歴がある80歳，男性．

症例12 ミトコンドリア心筋症による房室ブロックのために，恒久的ペースメーカー植え込んでいる42歳，男性．

症例13 拡張型心筋症による高度の心機能低下がある25歳，男性．

症例14 僧帽弁狭窄症（MS）の手術目的に入院した80歳，女性．

症例15 拡張相への移行が疑われる肥大型心筋症の81歳，男性．

症例16 感染性心内膜炎による心臓弁膜症を生じ，入院した20歳，男性．

症例17 陳旧性の心筋梗塞の既往のある76歳，男性．

症例18 軽労作で息切れがある41歳，男性．

症例19 心不全のために入院した68歳，女性．

症例20 慢性腎不全のために血液透析をしている50歳，男性．

症例21 先天性の心疾患を指摘されている60歳，女性．

症例22 陳旧性の前壁心筋梗塞の既往を有する73歳，男性．

症例23 長期間の高血圧の既往がある85歳，男性．

症例24 コントロール不良の高血圧の歴が長く，全身に動脈硬化を認める77歳，男性．

症例25 労作時の息切れを訴える70歳，男性．

症例26 肺高血圧症の精査のために入院した82歳，女性．

症例27 僧帽弁逆流症（MR）に対して生体弁置換術を受けた69歳，女性．

症例28 入学時の胸部X線写真で異常を指摘され，受診した16歳，男性．

症例29 拡張型心筋症による心不全のため入院した37歳，男性．

症例30 下壁の陳旧性心筋梗塞の既往のある90歳，女性．

症例31 幼少時から心雑音を指摘されている56歳，男性．

症例32 先天性の二尖弁による大動脈弁狭窄症（AS）を有する62歳，男性．

症例33 急性心筋梗塞で入院した75歳，男性．

症例34 非代償性心不全の状態で緊急入院した83歳，男性．

症例35 長期の血液透析の歴のある72歳，男性．

症例36 心雑音を聴取するとのことで紹介された80歳，女性．

症例37 末期の子宮癌を有する61歳，女性．

症例38 労作時の息切れを自覚するために受診した61歳，女性．

症例39 梅毒の既往があり，TPHAが陽性の70歳，男性．

症例40 心不全で入院した56歳，男性．

症例41 心電図で完全左脚ブロック（CLBBB）を認めたために紹介された69歳，女性．

症例42 重症の肺動脈性肺高血圧症の54歳，男性．

症例43 20歳代から，高安病（大動脈炎症候群）を指摘されている58歳，女性．

症例44 未治療の高血圧歴のある61歳，男性．

症例45 慢性肺血栓塞栓症による肺高血圧症がある36歳，女性．

症例46 拡張型心筋症（DCM）による高度の左室収縮性低下のある37歳，男性．

症例47 PVOD（肺静脈閉塞性疾患）による肺高血圧症の38歳，男性．

症例48 心房細動があるということで，紹介された61歳，女性．

症例49 右心不全症状がある60歳，男性．

症例50 糖尿病でインスリン治療中の36歳，男性．

症例51 閉塞性肥大型心筋症にてフォロー中の73歳，女性．

症例52 リウマチ性の重症僧帽弁狭窄症（MS）を有する60歳，女性．

症例53 失神があり，精査目的に入院した54歳，男性．

症例54 拡張相肥大型心筋症でフォロー中の59歳，女性．

症例55 肥大型心筋症でフォロー中の65歳，男性．

症例56 狭心症があり，冠動脈造影目的に入院した71歳，男性．

症例57 感染性心内膜炎にて入院した76歳，男性．

症例58 二次孔型の心房中隔欠損症（ASD）と診断されている68歳，男性．

症例59 維持透析中の82歳，男性．

症例60 特発性肺動脈性肺高血圧症の37歳，女性．

症例61 狭心症に対して冠動脈バイパス術を施行した82歳，男性．

症例62 αガラクトシダーゼ欠損によるFabry 病の52歳，女性．

症例63 幼少時から心雑音を指摘されている76歳，男性．

症例64 ２：１AVブロックのため入院した90歳，女性．

症例65 下腿浮腫，腹部膨満感などの右心不全症状が増悪するために入院した71歳，女性．

症例66 健康診断の胸部X線写真で異常を指摘され，受診した34歳，男性．

症例67 Wenckebach型の第二度房室ブロックを有する75歳，男性．

症例68 心雑音の精査のために入院した71歳，女性．

症例69 右心不全症状がある87歳，女性．

症例70 幼少時より先天性の心疾患を指摘されていた58歳，女性．

症例71 幼少時より先天性の心疾患を指摘されている66歳，女性．

症例72 息切れの精査目的に入院した77歳，女性．

症例73 拡張型心筋症で入院中の38歳，男性．

症例74 完全房室ブロックのため入院した82歳，女性．

症例75 肺動脈性の肺高血圧症の精査目的に入院した36歳，女性．

症例編診断名一覧