はじめに

本書を執筆中，筆者の心を捉えた記事1）を紹介させてください．広島東洋カープの連覇を球団本部長として裏から支えた鈴木清明氏が，若かりし日，当時親会社であった東洋工業（現マツダ）在籍時に先輩から受けた教えです．

「ある旅人が石を運んでいる人々に，『何をしているんですか』と尋ねた．一人が『私は石を運んでいます』と言い，二人目は『塀を作っています』と答えた．ところが，三人目の男は，『私は寺を造っています．みんなの心が休まるような』と答えたというんだ．同じ仕事でも，三人目の男は，目的をはっきり持って石を運んでいる．単調な仕事でも，いつも何のためにやっているのか，ということを考えなくてはいけない．寺を造って人々に喜んでもらうために働いている，というような意識だよ」鈴木氏は「ずっと人の心が休まる寺を造ろうと考えながら石を運ぶ」ことを矜持（プライド）としたそうです．作者の清武氏が「作る」と「造る」を使い分けているところが印象的です．

ECMOを知る医療者は誰もが「ECMOの管理は大変」と言います．大変であることに異論はありません．本書にまとめた管理ポイントのみならず，無数の「石を運ぶ」仕事があります．ECMOの運転に関わる多数かつ多職種の医療者が単に「石を運ぶ」意識であるのか，「心が休まるような寺を造るために土台となる石を運んでいます」という意識であるかは，心安らぐ寺となるか（患者が無事に社会復帰できるか）に大きく影響すると筆者は考えます．

本書が，魂を込めたECMO管理・集中治療を目指す医療者の一助となることを願います．

2020年6月

小尾口邦彦

　　　　　　異なることを理解する

短期間でECMOから離脱したケースにおいてECMOが

有効であったのかの判定は難しい

Cardiac ECMO導入基準

ECPR導入基準

Respiratory ECMO導入基準

ECMO予後予測スコア乱立

CESAR trial

2009年新型インフルエンザパンデミック（H1N1）とECMO

　ECMOプロジェクトの発足

ポンプ

　遠心ポンプ

人工肺

　血漿リーク（プラズマリーク）　　ウエットラング　

　血液へ接触するECMO回路内面に対してのコーティング

送血カテーテル・脱血カテーテル

圧力損失　　　　　

圧を積み上げるイメージ

CRRTに学ぶ圧解釈

CRRT回路

シンプルCRRT圧解釈・その他の回路観察ポイント

ECMO回路

シンプルECMO圧解釈・その他の回路観察ポイント

流量計とあわせた最終判定

ECMOの正常回路圧

ECMOの回路内圧測定がようやく一般的となったが課題は残る

　　　　　　血行動態の違いを考える

手術室で用いる人工心肺

VA ECMO（PCPS）

下肢送血カテーテル

Mixing zoneの3タイプ　

Mixing zoneはどこにある？ 脳に酸素は送られているのか？

Central VA ECMO

コラムIMPELLA 循環補助用心内留置型ポンプカテーテル

VA ECMO（PCPS）とIABPはほぼセットで使用される

IABPの復習

なぜ，VA ECMO（PCPS）にIABPをセット使用するのか？

左心不全に対してVA ECMO（PCPS）を導入している時　

心室中隔穿孔

右心不全に対してECMOを導入している時

それでも納得ができない読者へ?

それでも納得ができない読者へ?

ARDSの酸素取り込み障害の主原因：換気血流不均等とシャント

組織への酸素供給には心拍出量（心機能）も重要

　　　　　　酸素の家計簿診断

酸素の家計簿診断　　　　　　　　

低酸素症と低酸素血症は違う!!

低酸素症をどう評価するか？

国際敗血症ガイドラインからScvO2・SvO2は蒸発した!!

ECMOワールドにおいてSvO2は健在

乳酸とは？

乳酸値測定は重症患者管理において非常に重要

乳酸値とトレンド

乳酸値は重症患者以外あるいは嫌気性代謝以外でも上昇する

SvO2アンド乳酸値の解釈

脱血不良　　　　

リサーキュレーション（recirculation，再循環）

リサーキュレーションが多くなる原因

VV ECMOの血行動態

高リサーキュレーションの気づき

低リサーキュレーション優先 or 良好な脱血優先

脱血不良への対処方法

どの程度まで低い動脈血酸素飽和度（SaO2）を許容するか？　　

SaO2＜90％をみると不安で仕方ないけれど……

SaO2は収入にすぎない

なぜSaO2 80％台であっても問題ないか？

酸素の家計簿シミュレーション

VV ECMOにおけるSaO2目標値

VV ECMO運転中の酸素需給バランスのモニタリング

スタッフへの教育の重要性

Lung rest人工呼吸器設定

SvO2と心拍出量

VA ECMO（PCPS）のSvO2解釈

VV ECMOのSvO2解釈

ECMO導入場所

ECMO導入〜維持期間

VA ECMO（PCPS）の血管穿刺

ECMO送気ガス設定

血液流量

ECMO運転中のバランス管理

ECMO離脱評価

ECMO離脱・脱送血カテーテル抜去

抗凝固療法

凝固モニタリング

凝固モニタリング目標

その他凝固線溶系モニタリング

出血対策

ECMO患者の薬物動態

黄色ブドウ球菌

カンジダ

血液培養陽性が続けば？

黄色ブドウ球菌とカンジダ属は別格

血流感染症であった時治療期間が決められている

血液培養陰性の確認が治療期間のスタート

血液培養再検のタイミングは？

ECMOと抗菌薬