改訂版の序
～手技の習得と実践のための心構え～

医師に必要なのは医学についての知識と技術です．診療科によりバランスは異なりますが，このふたつが車の両輪となることで医療を実践することができます．

本書では，初期研修医に必要な技術・手技についてポイントを絞って解説しました．学生のうちは知識の習得がメインですので，患者相手に手技を行うというのはどうしても緊張します．さらに，ちょっとしたミスが患者や自分自身，さらに周囲の医療関係者に重篤な合併症を引き起こす可能性があります．初期研修の2年間で本書に書かれている基本的な手技は確実に，さらに自信をもって実施できるように身につけておく必要があります．そこでまず手技を実践するうえでの心構えについて述べたいと思います．

●準備

研修医はとにかく手技を実施するのが好きです．すぐに針を刺そうとしてしまいます．しかし，手技の習得と実施にはまず十分な準備が必要です．

〈基礎知識〉

まずは基礎知識です．解剖の知識は必須です．目に見える部分はもちろん，皮膚，その下の皮下組織，さらに筋肉，血管，神経などの位置関係を把握しておく必要があります．例えば内頸静脈からの中心静脈穿刺であれば，「静脈と動脈の位置関係」，気胸を避けるために「肺までの距離」など，まずは基本的な解剖を把握しておく必要があります．

次に，デバイスの知識です．針や注射器の選択はもちろん，穿刺に使う針やカテーテルなど自分の病院で使用されるデバイスの使い方を予習しておきましょう．超音波装置などの機器の操作に習熟しておくのも大事です．

そのうえで，本書のような手技の解説書で，手技の流れや予想される合併症，さらに対処法を予習しておきます．

〈シミュレーション〉

基礎知識を予習したらシミュレーションをします．使用するデバイスについては，不潔で使用できるものや穿刺できるシミュレーターなどであれば実際に，そうでなければ頭のなかで手順をシミュレーションします．成功するイメージつくりがこれからさらに高度な手技を行う際にも重要です．

●コミュニケーション

本書に書かれているような手技の実施については，まず指導医の指導のもとで行います．指導医と手順や注意点などをブリーフィングのうえで手技をはじめます．

処置を受ける患者は程度の差はあれ緊張しています．こちらも当然緊張しているハズです．どうしても初心者であることは患者にはわかってしまうと思います．まずは声を掛け，うまくコミュニケーションをとってお互いリラックスしたなかで手技が行えるように心がけましょう．

手技中は常に患者の状態に注意します．痛みを訴えているのに無理に進めてはいけません．単に痛みが強いだけでなく，合併症によるものかもしれません．痛みが強ければ，局所麻酔を追加するなど適切に対応していきましょう．

指導医だけでなく看護師など他の医療スタッフとの協力も必要です．自分だけの判断で突き進まないように心がけます．

●安全確保

特に心がけたいのは安全対策です．本人確認や患側の確認を施設の手順にしたがって行います．消毒や清潔操作も施設のガイドラインに従い，他の医療スタッフと確認しながら進めましょう．

〈患者〉

まず患者の安全を確保します．手技中に状態が急変することも考えられるので体位などには十分に注意します．必要に応じて血圧，心電図やパルスオキシメーターなどのモニターを装着します．急変時には周囲のスタッフに応援を依頼し，決して一人で対応してはいけません．

〈自分とスタッフ〉

自分の安全は自分で確保します．針刺しには特に注意しましょう．周囲のスタッフにも危険が及ばないように配慮します．針の処理法などはあらかじめ確認しておきます．

●振り返り

手技が終わったからといって安心は禁物です．詰めを大事にしましょう．例えば，静脈路確保では点滴回路に接続し滴下を確認，刺入部を固定するまでは気を抜いてはいけません．

手技の終了後は必ず患者に声を掛け，異常がないことを確認します．病棟での採血のように次回同じ手技をする可能性がある場合，次もこの先生がよいと思ってもらえれば成功です．逆に成功したと思っても，患者が涙ぐんでいたら反省点ありです．

失敗した場合は必ず指導医と原因についてディスカッションします．失敗には必ず原因があります．またうまくいったと思っても反省点はあるはずです．1例1例を大事にして，振り返る姿勢が皆さんを向上させます．診療録の記録はもちろん，個人的にノートなどに記録を残しておくのも重要です．

本書のほとんどは麻酔科と救急科の医師に執筆していただきました．基本的な技術を身につけるにはよい指導医の下で数をこなすのが1 番であり，麻酔科や救急科での研修は非常に有用です．有意義な研修のために本書をぜひ活用してください．

2022年2月

森本康裕