龍になれ─ 監修の序にかえて ─

三谷雄己君の著書，“みんなの救命救急科”，が上梓されるという．大変におめでたい．彼は医師経験わずか4年すこしという若者だ．まだ30やそこらで医学教科書を執筆するなど，常識を外れている．少なくとも私には不可能であった（あたりまえか）．しかしできる人がいたのだ．

著者は，龍である．みんな，とは雲のことである．龍のもとに雲が集まり，雨を降らせ，五穀豊穣をもたらす．臨床現場におけるコモンでかつ何よりも重要なABCDアプローチの普及により，目に見えない何万人という患者が救われる．どんな新薬よりも，どんなテクノロジーよりも重要な，医療の原点に立脚した基本的医療の普及が，この書籍により可能となる．

たしかに，内容は粗いところがある．細かな表現や医学的記述に，浅薄さや物足りなさを感じる読者はいるだろう．しかし，それも一興としたい．このような書籍はこれまでになかった．新しい試みの第一歩はいつだって挫折や失敗と隣り合わせである．それで良いのである．

若い龍には，いまもこれからもそれなりの苦労や批判がある．むしろ多いだろう．しかしくじけることなく龍であることを目指してほしい．そして周りに多く雲を集めて，緑の大地に恵みの雨を滴らせるのだ．

龍となれ　雲おのずと来たる

武者小路実篤

2022年9月

　　　夏の終わり，平和大通りの向こう，雲の切れ間に沈みゆく夕日を追いながら
広島大学大学院医系科学研究科救急集中治療医学
志馬伸朗

まえがき

まずはABCDが安定していることを確認した後に，○○の検査を施行し…

みなさんはこのような書き出しから始まる救急診療の参考書を，きっと一度は読んだことがあるでしょう．腹痛であれ，失神であれ，どんな主訴で来院された患者さんであっても，まずはA（気道）・B（呼吸）・C（循環）・D（意識）を評価し安定化させるABCDアプローチを行うのが救急診療の基本です．

基本とは言いつつも，ABCDの評価と安定化こそが救急診療において最も難しいのもまた事実でしょう．ですが，その解説は冒頭のような書き出しのみで終わっている場合も多く，総論的な解説を読んでみても結局よくわからないと感じたことはありませんか？　　ハンドブックをはじめとした様々な参考書を勉強しても，なぜか上手に救急診療ができないのは，ABCDアプローチを真に理解できていないからなのです．

本書は救急診療に従事する研修医や若手医師だけでなく，全ての医療従事者や学生がABCDアプローチについてより深く学習できるよう作成した，文字通り“みんなの”ための一冊です．悩みながらも懸命に働くスタッフ達と共に救急外来診療を追体験することで，臨場感を持って学ぶことができる構成となっています．読み終えたその日からABCDアプローチを実践できるよう，初期診療で必要な思考回路を徹底的に掘り下げた本を目指しました．応援を待つ間に実践すべき具体的なアクションプランや，一見安定しているように見える重症患者を見逃さない診察の型を学ぶのが本書の目的です．

もちろん，このABCDアプローチというテーマは救急診療の中でも壮大なテーマであるため，まだまだ未熟な私だけではとても扱いきれるものではないのも重々承知です．ですが，私自身が未熟であるからこそ，初学者が悩むであろうポイントに徹底的に寄り添うことができると信じ，本書を出版させていただきました．そして，私の拙い知識や文章を補っていただくために，職場の上司をはじめ，救急はもちろん人生の恩師である先生方，オンラインで繋がる偉大な先生方，頼もしい後輩達，職場で日々お世話になっている他職種のスタッフなど“みんなの”力を多大にお借りして，なんとか完成させることができました．書籍の出版というチャンスを下さった宮崎紀樹先生，本書のテーマや構成を共に考えてくださった松原知康先生，読者の視点から本書を俯瞰して様々なアドバイスをくれた頼れる後輩の波多間浩輔先生，校閲を担当してくださった河村由実子様，イラストを一緒に作り上げてくださった角野ふち様，そしてコラム執筆を担当してくださったすべての先生方にこの場を借りて感謝を申し上げます．加えて，本書を監修してくださった志馬伸朗教授，コラム執筆に加えて全ての原稿に目を通していただき，あらゆる相談に乗ってくれた私の兄貴である高場章宏先生，本書の企画や編集を担当してくださった中外医学社の宮崎雅弘様，輿石祐輝様には大変お世話になりました．お礼申し上げます．

2022年9月

広島大学　救急集中治療医学 三谷　雄己

1　ABCDアプローチ

　1　Primary survey

　2　ABCDアプローチ

　〔Point〕なぜ酸素の供給が重要なのか？

　3　第一印象の評価

2　救急診療の総論

　1　救急診療のフローチャート

　〔Point〕応援を呼ぶことは恥ずかしいことではない！

　2　転院搬送を考慮するタイミング

　3　本書における診療の流れ

　〔専門家に聞いてみた！〕ブリーフィング・デブリーフィングの重要性〈佐伯辰彦〉

1　気道の異常

　1　気道の異常

　2　上気道閉塞

　〔Point〕killer sore throatとは？

　〔Point〕窒息を疑う所見と対処法

2　気道の評価

　・気道の評価

　〔専門家に聞いてみた！〕胸の上がりがあれば，気道は大丈夫？〈高場章宏〉

3　基本的な気道確保

　1　気道確保

　2　基本的な気道確保の流れ

4　マスク換気

　1　マスク換気

　2　BVMの基礎知識

　〔Point〕ジャクソンリースとは？

　3　マスク換気法の基本

　4　マスク換気がうまくいかない時

5　気管挿管の適応

　1　気管挿管の適応を考える3つの質問

　2　MOVES

　〔Point〕ショック（Cの異常）や意識障害（Dの異常）も気管挿管の適応！

6　気管挿管の戦略・準備

　1　気管挿管における戦略の重要性

　2　戦略の立て方

　　〔Point〕挿管前に必ず気胸を除外する

　〔専門家に聞いてみた！〕極論で語る！　気管挿管時の薬剤の使い分け〈佐伯辰彦〉

　〔専門家に聞いてみた！〕救急外来における喉頭鏡とビデオ喉頭鏡の使い分け〈佐尾山裕生〉

7　気管挿管

　1　気管挿管の準備

　〔Point〕気管チューブのサイズ・カフの確認

　〔Point〕スニッフィングポジションとは？

　2　喉頭鏡操作

　〔専門家に聞いてみた！〕声門と声帯の違いは…？〈浅井　隆〉

　3　気管チューブの挿入

　4　挿管後の確認

8　外科的気道確保

　1　外科的気道確保

　2　輪状甲状靱帯切開

　〔Point〕輪状甲状靱帯切開と気管切開の場所は同じ？

　〔専門家に聞いてみた！〕私はこうしている！　輪状甲状靱帯切開の実際〈世良俊樹〉

　3　輪状甲状靱帯穿刺

　〔専門家に聞いてみた！〕穿刺時の注意事項や，高圧ジェット換気について〈世良俊樹〉

9　デブリーフィング

1　呼吸の異常

　1　呼吸の異常

　2　呼吸不全

　〔Point〕SpO2とは結局何の値なのか？

2　呼吸の評価

　・呼吸の評価

　〔Point〕呼吸様式は吸気と呼気を意識して評価！

　〔専門家に聞いてみた！〕呼吸困難の原因評価のために救急外来で聞き分けるべき4つの代表的な異常呼吸音〈竹村知容〉

3　呼吸不全のメカニズム

　〔Point〕そもそもCOPDってどんな病気？

　1　呼吸不全のメカニズム

　〔Point〕なぜlow V/Qとシャントを分けて考える必要があるのか？

　〔Point〕拡散障害と労作時の酸素化低下の関係

　2　呼吸不全のメカニズムの見分け方

4　呼吸不全の鑑別

　1　呼吸不全の鑑別

　〔専門家に聞いてみた！〕極論で語る？！　肺エコーを用いた原因検索〈佐藤佳澄〉

　2　代表的な鑑別のまとめ

5　酸素療法

　1　酸素療法と酸素濃度

　2　デバイスの使い分け

6　人工呼吸の適応とNPPV

　1　人工呼吸の適応

　2　人工呼吸

　3　NPPV

7　人工呼吸器管理中の換気困難

　1　人工呼吸管理中の換気困難『DOPE』

　2　対応の流れ

8　胸腔穿刺・胸腔ドレナージ

　1　胸腔穿刺

　2　胸腔ドレナージ

　〔Point〕胸腔ドレーンのサイズ選択

　〔Point〕挿入位置を決定する思考回路

　〔専門家に聞いてみた！〕私はこうしている！　胸腔ドレナージ〈井上　聡〉

9　デブリーフィング

1　循環の異常（ショック）

　1　血圧正常＝ショックではない？

　2　ショックの定義

　〔専門家に聞いてみた！〕ショックの定義から見た，ショックバイタルについて〈黒嶋健起〉

2　循環の評価（ショックの認知）

　1　循環の評価

　〔Point〕循環不全の評価では欠かさず見たい検査値！　乳酸値とは？

　〔Point〕これだけは抑える！　心雑音の評価

　〔Point〕橈骨動脈が触れればショックではない？

　〔Point〕網状皮斑（mottling）に注意！

　2　ショックの認知

3　末梢静脈路確保

　1　ショック患者の末梢静脈路確保

　〔Point〕その患者さん，本当に輸液が必要？

　2　末梢静脈路確保の準備と手順

　〔Point〕末梢静脈路確保に適している血管とは？

4　ショックの治療原則

　1　酸素の供給

　2　酸素の需要

　〔Point〕酸素需給のバランスの評価は乳酸を指標に！

　3　ショックと血圧

　〔Point〕収縮期血圧と拡張期血圧

5　ショックの分類

　・ショックの分類

6　ショックの鑑別

　・ショックの鑑別

　〔専門家に聞いてみた！〕極論で語る？！　ショック患者の心エコーについて〈黒嶋健起〉

　〔Point〕ショックの鑑別で有用な，ポイントを絞った病歴聴取とは？

7　カテコラミン

　1　カテコラミンとは？

　2　カテコラミンの使い分け

　〔Point〕薬剤流量に登場する単位γ（ガンマ）とは？

　3　末梢ルートからのカテコラミン投与について

8　動脈カテーテル留置

　1　観血的動脈圧測定とは？

　2　動脈圧カテーテル（Aライン）留置のタイミングと適応

　〔Point〕そのAライン本当に必要ですか？

　3　動脈圧カテーテル（Aライン）留置

　〔Point〕エコーガイド下血管穿刺

9　中心静脈カテーテル留置

　1　中心静脈カテーテル（CVC）留置とは？

　2　CVC留置のタイミングと適応

　〔Point〕急速輸液負荷はCVC留置の適応ではない！

　3　中心静脈カテーテル（CVC）留置

　〔Point〕物品の位置関係・患者さんの体位調整はバッチリ？

10　デブリーフィング

　〔Point〕敗血症性ショックで用いる，バソプレシンやステロイドとは？

　〔専門家に聞いてみた！〕ショック患者への造影剤〈徳竹雅之

1　意識の異常（意識障害）

　1　意識の異常

　〔Point〕失神と意識障害は全く異なる病態

　2　意識障害の認識

　3　緊急度・緊急性の高い意識障害

　〔Point〕切迫するDの画像検索は，ABCを確認してから！

　〔Point〕脳梗塞らしさを見積もる，シンシナティ病院前脳卒中スケール（CPSS）とは？

2　意識の評価

　・意識の評価

3　意識障害の鑑別

　1　意識障害の鑑別

　2　脳梗塞の鑑別

　〔専門家に聞いてみた！〕低血糖補正時のビタミンB1投与は必須?〈徳竹雅之〉

　〔Point〕それって本当に意識障害？　発作後（Postictal state）と失神の見分け方

4　脳梗塞の初期診療

　1　脳梗塞の初期診療

　2　脳梗塞の治療

　〔Point〕脳梗塞の画像検査

5　けいれんの初期対応

　1　けいれん・発作・てんかんとは？

　2　けいれんの初期対応

　3　けいれんの鑑別

　4　抗てんかん薬の選択

　〔専門家に聞いてみた！〕ミダゾラム，ホストイン投与後も遷延するけいれんの対応〈山本大介〉

6　デブリーフィング

　〔専門家に聞いてみた！〕病歴や身体所見で推定する脳梗塞の病型診断〈山本大介〉

1　BLS

　1　BLS（basic life support）

　2　実際の流れ

　〔Point〕胸骨圧迫の際の衣服の取扱い

2　ALS

　1　ALS（advanced life support）

　2　ALSの流れ

　〔Point〕心停止の判断が遅れやすい要因3つ

　〔Point〕末梢静脈路確保困難な場合は……骨髄路を確保

　〔Point〕結局パドルとパッドどちらを使えばいい？

3　デブリーフィング

　〔Point〕ALSで必要な6つの役割

　1　血液ガスStep解釈法

　2　アシドーシス・アルカローシスの鑑別

　〔Point〕乳酸アシドーシス（高乳酸血症）の鑑別は？

　〔Point〕血液ガス分析の検体は動脈血と静脈血どちらがいいのか？

索引