緒言

シリーズ第4 巻の本書には，広い意味での「終末期医療」に関係するさまざまなトピックをめぐって，第一線で活躍する医療者および人文・社会科学系の研究者による意欲的な論考が集められている．「終末期」の定義については，医学の分野・領域によっても，患者の病態によっても一様ではないが，ここでは「死がそう遠くないことが予期される状態」で「死が遠くないという想定がその患者の治療やケアにあたって重要な要素になる状態」というかたちで，広くとらえておきたい．

本書の編集にあたっては，終末期医療の臨床現場において倫理的な検討を必要とする（狭い意味での）臨床倫理や医療倫理の問題だけではなく，現場における医療者や当事者たちの視線や語りをめぐる問題や，終末期医療に関係する文化的・社会的問題，たとえば人間の死生観や生と死の教育，医療者教育といった問題にも広く目配りするように心がけた．また本書では，終末期医療について論じられるときの既存の枠組みや概念などにそのまま乗りかかるのではなく，医療系の執筆者は日々の実践の経験から，人文・社会科学系の執筆者は理論的な観点から，そうした既存の枠組みや概念を批判的に問い直すとともに，終末期医療をめぐる議論のあり方自体を再考し，そこに新しい風を吹き込むことをねらいとしている．「終末期医療における生命倫理」についての類書はたいへん多いが，本書はこの点で，類書にはあまり見られない刺激的な問題提起に満ちたものになったと自負している．

本書の各章は大きく四つの部分に分かれる．まず，第1章と第2章は，終末期医療の生命倫理というテーマ全体にまたがる原理的，理論的な考察に当てられている．第1章では，医療にとって「死」とはなにかについて，人間における生と死の現実と医療という営みの関係に焦点をあてて解き明かすことが試みられている．第2章では，「倫理とはなにか」「ケア従事者の倫理的姿勢とはなにか」という原点に立脚した上で，終末期ケアにおける意思決定のプロセスについての基本となる枠組みとそれを具現化するツールが提案されている．

第3章では，看護師である著者のホスピスにおける具体的な実践例をもとに，死が予期される患者やその家族と医療者の関わりのなかでさまざまな意思決定がなされていくあり方とその問題点について，ケア現場の臨場感にあふれた報告と考察がなされている．第4章と第5章ではそれぞれ，高齢者および小児における終末期医療の問題が論じられている．これまで，終末期医療やケアをめぐる議論では，壮年期のがん患者がその主たる対象としてとりあげられることが多かった．こうした偏りは徐々に克服されつつあるものの，高齢者における終末期医療や，（数は少ないものの確実に存在する）小児の死をめぐる終末期医療についての本格的な考察はまだ少ない．これら二つの章は，終末期医療をめぐる共通点についても，高齢者や小児のそれにおける独自な点についても理解を深めるのに役立つだろう．第6章は，遷延性植物状態（PVS）の専門病院における患者と看護師の「あいだ」に生じる経験について，参与観察をもとに論じたものである．植物状態は必ずしも終末期ではないものの，通常はQOL が極端に低いとされ，意思疎通が不可能と考えられている植物状態患者への「視線」をめぐる分析は，終末期医療における患者理解のあり方を考える上でも大きな参考になる．

つづく第7章から第10章までは，終末期医療をとりまく広い意味での思想や社会・文化のあり方についての考察を主にした人文・社会科学系の研究者による論考を集めた．第７章では，在宅がん患者への聞き取り調査をもとにして，全人医療や患者を主人公とするケアを標榜するホスピスにおいて，実際にはなぜ「患者が『主』になる」ケアの実現が困難になるのかについて，個人史の語りと自己の多元性という観点をもとに興味深い考察がくり広げられている．第8章は，終末期医療をめぐる議論のなかで頻出する「自然な死」という言説について原理的かつ批判的な哲学的考察を行っている．クインラン事件をはじめとする「自然な死」の歴史的な由来を確認しつつ，その問題点が明らかにされるとともに，自然／技術という二分法や主観への還元をこえて，解体された「自然な死」をいま一度再構築するための理論的展望がなされている．第9章は，終末期医療とも深く関係する「死の教育」をめぐる刺激的な論考である．著者は，学校教育におけるそれに限らず，死の教育を「大人が子どもに死を教える」営みだとすると，それを「いかに教えるか」という問いの前に，大人が「子どものころ，死についてなにを考えていたのか」という自分たちの心の内側を耕しておく必要があるとし，その作業の一端を例示しつつ思索を展開している．第10章では，終末期医療の全人的ケアにおいて重要な要素となるスピリチュアルケアについて，それが近代医療への批判を背景としていることを確認しつつ，「宗教」と「スピリチュアリティ」の共通性と差異をめぐるさまざまな議論を検討し，「日本的なスピリチュアリティ」に根ざした終末期医療やケアの模索に向けての展望がなされている．

最後の，第11章から第13章には，終末期医療の実践をめぐる知や教育のあり方について問いを投げかける論考が配されている．第11章は，精神科医であり宗教人類学者でもある著者による，緩和ケア病棟のフィールドワークである．著者はインタビューを通して，緩和ケア病棟の新参看護師たちが直面する困難をどのように乗り越えていくのかを追いつつ，それを手持ちの材料と道具だけを用いて臨機応変に特定の目的に応じたなにかを作り上げる「ブリコラージュ」能力を身につけていく過程として分析している．第12章では，遺族のグリーフケアをめぐるこれまでの言説の盲点を指摘し，医療事故死遺族という困難かつ複雑なグリーフワークを課せられた人たちに焦点を当てることによって，医療のあり方と遺族のグリーフワークの間には本質的な関係があることを示すとともに，グリーフケアが終末期医療のみならず，あらゆる医療の課題であることが説かれている．第13章は，治らない患者を前にしたときの医師のとまどいや困難によって，さまざまなかたちで患者が「見捨てられた」と感じる状況が生み出されていることを指摘し，介入者としての医師を養成する医学教育のなかにその大きな原因を見るとともに，患者を「見捨てないこと」を可能にするような態度や能力を養成することはどうしたら可能になるのかについての展望を行っている．

このように，本書では終末期医療の生命倫理についての議論の空間を広げるための意欲的な試みを行えたと思うが，取り上げることのできなかったテーマ（たとえば救急医療における看取りの問題や，精神医療と死の問題など）も少なくない．本書を手に取られた読者のみなさんがそれぞれ，本書からさまざまな刺激とヒントを得て，自分たちの臨床の現場や生活・人生の現場でなにがしか「いままでとは違う自分」に気づいてくださるとともに，願わくば，本書で取り上げられなかった問題や未開拓の問題にチャレンジしてくださる方が現れれば，編者としてこの上ない喜びである．

第4巻編集委員　安藤 泰至
高橋 都