序文

消化器クリニカルアップデートVol.2 の特集は「これだけは知っておきたい消化管疾患の診断・治療」として消化管疾患の診断・治療の現状とその病態についてわかりやすく解説していただきました。消化管疾患の診断・治療となると癌診療に注目しがちですが，実は外来においては癌以外の疾患，特に機能性疾患の方が圧倒的に多いことは皆さんご承知の通りだと思います。また，各種薬剤の登場で炎症性腸疾患（InflammatoryBowel Disease：IBD）の治療戦略も様変わりしました。そして，消化管の機能性疾患やIBDは慢性炎症との関連が示され，病態を考える上では重要です。

まず，特集1 では，器質的疾患である大腸ポリープに対してすでに広く一般化している手技であるcoldsnare polypectomy やunderwater EMR の適応とコツを解説いただいた。9mm までの癌を疑わない病変に対してはcold snare polypectomy，10 〜20mm の病変に対してはunderwater EMR が便利で確実な治療として示されました。特集2 では，消化器内科医が日常診療で使用する免疫チェックポイント阻害薬である抗PD-1 抗体であるニボルマブとペムブロリズマブについて解説いただいた。免疫チェックポイント阻害薬は抗腫瘍免疫応答をうまく利用した薬剤で，有効な場合は非常に高い抗腫瘍効果が得られます。しかし，その使用にあたっては作用機序と免疫関連有害事象の理解が必要であることなど，実臨床での使い方について分かりやすく示しています。日常の内視鏡診断において，特に初学者にとっては見逃さない内視鏡検査は最重要課題だと思います。特集7 では，Linked color imaging が白色光と比較して胃炎分類，胃癌や大腸腫瘍の発見・診断の有用性，潰瘍性大腸炎の粘膜治癒の評価や予後予測の有用性が報告されていることなど診断の助けとなる技術を示していただいた。

消化管の最も重要な生理機能は，食餌を消化吸収し生命維持に必要な成分に変換することです。食餌の情報をモニターし，最適な消化管の状態を作り出すために神経細胞や内分泌細胞が介在しています。また，神経やホルモンの指示を受けて消化液を分泌する外分泌細胞が存在しています。つまり，これらの機能によって自己を消化するリスクにさらしながら，非自己である食餌をエネルギーに変換する過程で免疫応答を抑制しています。また，蠕動とそれを可能とする筋層・神経系は哺乳類の消化管に共通した機能です。これら複雑な構造あるいは生理機能を理解することは消化管疾患の病態の解明に重要です。また，外界と交通しているヒトの消化管には500 種以上，数にして1,000 兆個におよぶ細菌が棲みつき，非自己である常在細菌叢を形成し免疫寛容が成立しています。つまり，消化管は腸内細菌叢の助けをかりながら（というより合わせて超生命体：superorganism と表現しても良い）消化吸収の促進，蠕動運動，エネルギー産生，物質代謝の調節，感染防御，免疫能活性化など多くの作用を有する臓器です。この微妙な関係が破綻（dysbiosis）すると様々な病態が惹起されると考えられています。特集3 では，消化管における慢性炎症をIBD と過敏性腸症候群を例にとって腸内細菌との関連も含めて解説して頂きました。腸管における慢性炎症が持続している疾患であるIBD に対する分子標的治療戦略（特集4）を病因・病態から理解する一助となると思います。また，消化器内科の外来ではPPI 抵抗性GERD，非びらん性胃食道逆流症（non-erosivereflux disease：NERD）（特集5）や便秘（特集6）を有する患者に多く遭遇します。彼ら/ 彼女らを診察するときに知っておくべき常識と最新の知見についても取り上げました。特に慢性便秘症はガイドラインが発刊され消化器科専門医は慢性便秘症のコンサルト先となります。新薬もここ数年で登場してきており病状分析と適切な薬剤選択は必須の知識となってきています。

今回の特集が，読者の皆様の今後の診断・治療に役立ち，研究のヒントとなれば幸いです。

後藤田卓志
日本大学医学部内科学系消化器肝臓内科学分野