確実な母体救命の道標

私が大阪府立泉州救命救急センター（当時）の所長に就任して2〜3年の頃だったと思う．30余年に及ぶ救命医人生の中でも，生涯忘れることのできない一症例を経験することになった．

救急隊からの通報では，30代女性，呼吸不全，高濃度酸素を投与しても酸素飽和度が80％台ということであった．搬入時，患者は起坐呼吸でチアノーゼ著明，冷や汗をかき意識は朦朧としていた．重篤な呼吸不全および循環不全状態と判断して，直ちに輸液路を確保するとともに気管挿管を行い，呼吸循環管理を開始した．初療で施行した胸部レントゲン写真で心拡大と肺門部の血管陰影の増強，いわゆるバタフライ像を認め，急性心不全状態と判断した．

同時に，腹部超音波検査を施行していた医師が「えっ！」と奇声を発した．「この患者さん妊娠してはります」．そのとき同伴していた患者の母親も妊娠の事実に気づいていなかった．近年問題となっている未受診妊婦で，だれも彼女の妊娠のことを知らなかったようであった．

彼女の呼吸循環不全は極めて重篤で，直ちに集中治療と集学的な治療が必要と判断し，救命救急センターの集中治療室（E-ICU）に入室となった．りんくう総合医療センター周産期センターのチームを招集して，今後の治療方針が検討された．すでに臨月間近で，胎児の心拍は保たれていた．周産期心筋症による重篤な心不全状態にあり，呼吸は100％酸素投与下にhigh-PEEPをかけてようやく最低限の酸素化を維持できる状態であった．もはや手術室への移動は困難と考え，救命救急センターの集中治療室で帝王切開を施行することになった．新生児科のスタッフも招集し，必要な器材を持ち込み，E-ICUで帝王切開術が施行され，胎児は無事に娩出された．

E-ICUでの娩出についてはさまざまな意見があろう．早期にPCPS（経皮的心肺補助装置）を導入していれば，より安全に手術室で帝王切開術を施行できたかもしれない．この治療方針の是非はともかくとして，私を驚かせたのは，その後の褥婦の経過である．産科の医師にとっては当たり前のことかもしれないが，手術室への移動すらはばかられる重篤な心肺機能不全に陥っていた妊婦が，胎児の娩出後は瞬く間に心機能が回復し，翌日にはE-ICUから産科の病棟に移動することが可能になった．この事実は，胎児の妊婦に与える影響の凄さを物語っており，重症合併症妊婦に対して確実な妊婦蘇生を施行しつつ迅速な胎児娩出を行うことが，妊産婦死亡の回避につながることをあらためて痛感させられた．

この一例からも明らかなように，最重症合併症を有する妊産婦の救命には，救命救急センターと周産期センターとの協働が必須である．われわれは2008年の泉州広域母子医療センターの立ち上げに伴い，りんくう総合医療センターの周産期センターと泉州救命救急センターとの協働体制を確立し現在に至っている．特に，2013年4月にりんくう総合医療センターと泉州救命救急センターが統合し，ひとつの医療機関になってからは，その連携は一層強固なものになった．

われわれはわが国における妊産婦死亡「ゼロ」を目指して，これまでの経験を基に周産期初期診療トレーニングコース「Perinatal Critical Care Course：PC3；ピーシーキューブ」を開発した．重篤な合併症を有する妊産婦に対する初期診療を学習するoff-the-jobトレーニングコースであり，重篤な合併症を有する妊産婦の診療に携わる，また周産期救急にかかわる全国のすべてのスタッフにぜひとも受講を勧めたい．現在，本コースを全国展開中である．

本書はPC³の公式コースガイドであり，PC³で教える重篤な合併症を有する妊産婦に対する初期診療に加えて，妊産婦に対する集学的かつ根治的な治療戦略や新生児蘇生についても解説している．われわれの目標は「防ぎ得た周産期の死亡」の回避であり，そのためには妊産婦の生理学的徴候（ABCDE）の安定化が基本となる．生理学的異常の早期認知およびその安定化に着目した診療を行い，特に呼吸循環（ABC）の安定化に努めることが重要である．同時に，妊産婦の特殊性を勘案した産科的エッセンスを加えることにより，確実な妊産婦の救命が可能になる．このアプローチをPC3-PS（primary survey）と名称した．PC3-PSの実施により生理学的徴候が安定化してはじめてPC3-SS（secondary survey）に進み，詳細な産科的診断と治療とが可能になる．

ただし，日本における出産は必ずしも高度な救命処置や産科的治療が可能な医療機関で行われているとは限らないのが現実である．したがって，重篤な合併症を有する妊産婦の救命には，地域における周産期診療システムを構築し，高次医療機関への妊産婦搬送体制を確立することが重要である．「 妊娠は病気ではない」と言われる．私もそう思う．しかしながら，いったん異常が生じると，妊産婦以外では想定できないような生体反応が引き起こされるのも事実である．本書が，日々不安を抱きながら周産期救急診療に従事されている方々の一助になれば幸甚である．

最後に，PC³の構築および本書の出版にあたり心血を注いでいただいた荻田先生と渡部先生，りんくう総合医療センター周産期センター，大阪大学産科学婦人科学教室およびその関連施設，大阪府泉州救命救急センターの全スタッフに敬意を表したい．本書の出版に多大なるご尽力をいただいた，株式会社メディカ出版の編集担当者の方々にも心から謝辞を申し上げる．

地方独立行政法人りんくう総合医療センター 病院長・救急診療部長　松岡哲也　

「強い」周産期施設に

今から約30年前，オックスフォード大学産婦人科で講演の機会があり，せっかくなのでレジデント寮に1週間滞在し，病棟をうろうろさせてもらった．当時，産科の分娩数5,500件／年で，17のLDR（陣痛分娩回復室）があり，その真ん中に手術室がある1フロアが分娩ユニットで，上階に合併症妊婦の入院ユニット，下階にNICUがあった．分娩ユニットに滞在したが，昼でも夜でも産科医3人，麻酔科医2人，新生児科医2人が常駐していた．「輸血ストックはどれぐらいあるの？」と聞くと怪訝な顔をされ「必要なだけはある」，「脳出血や心臓の問題が出たらどうするの？」と聞くと「隣りの病院からすぐ専門医が来る」という話であった．当時3人のうちスタッフは12時間交代，レジデントは24時間交代（引き継ぎがあるのでそれぞれ＋ 1時間はいなければならない）で週40時間勤務（レジデントは72時間）．妊婦健診と産後ケアは，合併症妊婦以外は地元で受けるので，妊婦の出入りはほとんど超音波室のみ（当時からGeneticsonogramは中央化されていた）で，閑散としていた．助産師はCTGの読み取り能力も高く，異常があれば医師をコール，正常経過であれば外来は最後まで助産師のみが妊婦に一対一ケアを行いつつ分娩を完遂した．

私の両目から何かがボロっと音を立てて落ちた．

時が経ち，縁あって母校の産科学婦人科学教室の責任者を拝命した．2006年当時，ちょうど新研修医制度の混乱と福島県立大野町立病院事件問題とで産婦人科志望者は激減し，全国の分娩取り扱い施設が疲弊しきっていた．産婦人科志望の研修医から「そんなところに行ってアンタを犯罪者にするために育てたんやない」と母親に泣かれた，と聞かされた私も泣きたくなった．

本書をまとめるにあたり，中心となったりんくう総合医療センターは，その当時5人の産婦人科常勤医が年間750分娩・400手術をこなし，大阪府下の南端で「最も行きたくない病院」とされていた．しかし，NICUがあり，救命救急センターが隣接しており，隣りの市にはやはり常勤医5人が年間750分娩・400手術を必死でこなす市立貝塚病院があった．昔のオックスフォードの産婦人科医たちの勤務ぶりを思い出し，このままではこれらの病院の，ひいては日本の産婦人科に将来はない，という思いがよぎった．これらをひとつの病院にしてしまえば医師は10人，NICUおよび救命救急センターと協力して高度医療ができると考えた．

当時の両病院の産婦人科部長，病院長，両市市長を含めた近隣の4市3町の首長，議員など，会える人には片端から会って，4市3町の「分娩室をひとつにしたい」と必死に訴えた．さまざまな紆余曲折があったが，産科ならびに産婦人科救急をりんくう総合医療センターで，婦人科および生殖医療を市立貝塚病院でそれぞれ行い，医師は双方の病院を行き来し，分娩室があるりんくう総合医療センターに当直医を2名置く，という形で両病院の産科・婦人科の統合・分業を行い，小児科とともに4市3町が財政的にも支援する泉州広域母子医療センターが発足した．松岡哲也救命センター長（当時）には，救命救急センターの全面的な協力体制の構築を快諾していただいた．

その後，この施設が経験した母体救急事例は壮絶の一言に尽きる．しかし，救命救急センターで初療を行い，いつ何時であっても3人以上の救命救急センター医師が全身管理を，次いで2名以上の産婦人科医が止血や原因の検索と除去を行うことで，どのような結果に終わっても「やれるだけのことはやった」と言うことができる体制になった．妊婦は国民の1％以内である．それに比例して，救命救急センター側の負担増は全入院数の1％以内で済んだ．市立貝塚病院は婦人科がんに特化し，府下6位のがん取り扱い施設へと進化した．両病院の産婦人科はとことん必要な医療をやることができ，実力がつく，ということで専攻医が集まり始めた．発足前の2病院合わせて常勤10名から21名に倍増し，専攻医希望者は常に定員を上回る超人気病院となった．

産科救急，特に出血性ショックに関しては，大量輸血プロトコール（massive transfusionprotocol）に従った初期治療と出血源の制御とを同時に遅滞なく行うことが必要である．DICスコアを計算したり，抗DIC薬やAT- Ⅲを溶かす間に心臓が止まるかもしれない．輸血が日赤から来るのを待って末梢からポンピングで入れるより，院内のストックを大量輸血装置で輸血するほうがはるかに早い．2006年頃から大阪大学ではショック，意識障害，外傷の妊婦の初療を高度救命救急センターで行い，産婦人科医が出向いて共同で治療にあたる制度が確立し，母体救命に関する能力が飛躍的に向上した．泉州広域母子医療センターではこの有効性が証明されることになった．その後，大阪府は救命救急センターと周産期センターの連携ができる9施設を，最重症合併症妊産婦受入医療機関として整備した．このようなコア施設では低リスク分娩も多数扱い，十分な収益を上げて健全経営を行い，その財源で多くの医療者を雇用し，安全かつ疲弊することなく運営できる．このような「強い」周産期施設が全国にひろがってもらいたいと思っている．

今日の日本の分娩体制によく似た体制をとる国々（筆者の体験ではアフリカ，東南アジアなど）の次世代の先生方が見学に来て，彼らの目から何かが「ボロっと」落ちるような施設が……．

堺市立病院機構 理事長
大阪大学大学院医学系研究科産科学婦人科学教室 前教授　木村 正

PC³とは

■PC³誕生のバックグラウンド

重症妊産婦の初期対応は難しい，とよく言われる．重篤な症例が発生した際の初期対応を不得意だと感じている医療従事者は少なくない．実際に心肺停止などを来した妊産婦にどのように対応すべきか，ほかの医療従事者とどのように連携をとるかという明確なガイドラインはこれまで示されてこなかった．こうした背景の中で不幸な転帰をとった症例もまた少なくない．

特に重症周産期救急では2つの命が危険にさらされているが，この状況に対し適切な初期診療が実施されれば，同時に2つの命を救うことも不可能ではない．しかし，適切に実践されなければ，その2つの命は医療従事者の目の前で失われてしまうことになる．

このような，妊産婦に起こる突然の心停止や急変に対して確実な初期診療や心肺蘇生を実施することにより，一人でも多くの妊産婦を救命しようという動きがある．米国の家庭医が難度の高い分娩をも取り扱えるようになるために開発されたセミナーであるAdvanced Life Support inObstetrics（ALSO）では妊産婦の初期診療のなかにBLSを取り入れており，わが国の産科医療従事者からも非常に好評を得ている．さらに日本母体救命システム普及協議会（J-CIMELS）が，妊産婦の急変に対応する一次施設向けベーシックコースとして妊産婦に特化したBLS「京都プロトコール」の講習を行っている．

妊産婦の心停止に直面するのは産婦人科医が多いと思われるが，中にはBLSさえ受講したことがない中堅以上の医師もおり，不安を感じながら分娩を取り扱っているのが現状である．心停止に陥った妊産婦の救命は，直面した産婦人科医の対応如何でその成否が左右される．そのような場面に置かれた産婦人科医が適切な初期対応を実践することができ，必要な救急処置は何か，どのようにすればいいのかを理解しておくことが重要である．

そのため，われわれは重症の妊産婦を一人でも多く（二人とも）救命できるよう願って，一次施設から受け入れ側の高次施設まで適用可能な周産期の初期診療を学ぶことのできるコースを開発した．本書はこのPerinatal Critical Care Course（PC3：ピーシーキューブ）と名付けられたコースのガイドブックとして編まれたもので，自施設で周産期救急を受け入れる可能性のある産婦人科・麻酔科・救急科・新生児科の医師・助産師・看護師・技師，あるいは一次施設やプレホスピタルで働くすべての人々にとって必要かつ充分な知識をわかりやすく記載しているつもりである．

■コースのためのコースとしないために

本書の読者やPC³の受講生の大きなニーズの一つは「臨床に還元できる知識，技術を得る」ということである．シナリオを華麗にこなす能力を身につけることを目的とするのではなく，危機的状況にあって適切に人と物を集め，患者の生理学的徴候を評価し安定化させながら，次の解決策を探ろうと努力するというスタンスを身につけていただきたいと考えている．特に妊産婦が突然に急変した場合，その緊急度を理解し，状況に対する適切な環境マネージメントと処置の実践とができることが重要である．そのためには，チーム医療を実戦する「人間力」「コミュニケーション能力」を含めた「ノンテクニカルスキル」と，お互いのメンタルモデルを共有する「共通言語」とが必要である．本書はまさしくその共通言語を提供するために作成された．

論文を読みあさり，セミナーを受講しまくって分娩も蘇生も全身管理もできるスーパードクターやスーパーナースになる，というのは不可能かつナンセンスの極みだといえる．しかし残念ながら旧来の思想で開発・構成された指南書やコース・セミナーには，その誤謬に陥っているものも多いのが実情である．

PC³ではシナリオを繰り返しながら「評価する（サーベイ）→必要な処置（蘇生）→処置後の再評価」の3ステップを推奨している．いまある各ガイドラインは蘇生にあたる者の能力を非常に低く見積もった内容となっており，蘇生を受けるべき傷病者と蘇生を行うべき状況とを見逃さないことを目的としている．しかし，蘇生処置の多くは侵襲的で，たとえば気管挿管が不要な患者に頑張って施行して結果的に食道挿管となり，さらにその間，胸骨圧迫が止まっていたとしたらどうなるか？　処置そのものの習得も大切だが，医療従事者に求められるのは，患者を救命するための大きなロードマップともいうべき蘇生の戦略概念である．不要な処置は除外し，脳蘇生へと導くためのステップの必要性を評価し，処置として実施し，その処置を再評価するサイクルの理解こそが重要である．そして，それはシンプルな概念と知識であるべきである．

手にとったすべての人に「明日すぐにでも役に立ちそうなものをもらいました」と思っていただけたら幸いである．「防ぎ得る周産期の死亡」をなくすために．

PC³コースディレクター　荻田和秀・渡部広明