巻頭言

日常臨床には，医学的問題だけでなく，多くの倫理的問題が存在する．実際，臨床現場において「これは何かしっくりしない」「本当にこの家族が治療方針を決めてよいのか？」などと，直観的に感じている医療ケア専門家の方々も多くいるであろう．しかし，忙しい日常臨床の業務に流されて，われわれは，倫理的気づきをする余裕がないことすらある．

まず，「これは倫理的に問題なのだ」という「倫理的気づき」をすることが，倫理的問題に対処する第一歩となる．たとえばiPS 細胞やES 細胞などによる最先端の再生医療の応用の問題や生殖補助医療の問題，終末期の延命治療中止や差し控えに関する問題については，誰しも倫理的論点が含まれると気づくであろう．しかしこれらの新聞の大見出しを飾るような問題だけでなく，日常臨床にはベッドサイドにおけるさまざまな出来事にも多くの倫理的問題が含まれている．たとえば誤嚥をすることがわかっている人が何としてでも口から食べたいと希望している場合，転倒のリスクが高い高齢者が自由に動き回ることを望んでいる場合，慢性腎不全の人が人工透析を拒否している場合，認知症の人が介護者に暴言・暴力をふるう場合，反対に家族が高齢者に身体的・経済的虐待をする場合，意思表明できない患者本人の治療方針について家族内で意見が対立している場合など，倫理的に熟慮し，今後の治療方針についてコンセンサスを得なければならない問題が目の前に山積している．

そして，これらのベッドサイドの出来事に倫理的問題があることに気づいた臨床現場では，しばしば「倫理カンファ」を実施することになる．しかし，倫理カンファといっても，実際にはさまざまなレベルのものが存在する．皆で困っている悩みを打ち明け合う倫理井戸端会議レベルのものから，気づいた倫理的問題を，論理的に「同定」し，「分析」し，ある一定の解決の道筋を示す倫理コンサルテーションのレベル，

さらには，より多人数で構成される倫理委員会のレベルまでさまざまである．「倫理コンサルテーション」とは，医療介護現場において生じたさまざまな倫理的ジレンマについて，関係者間で意見の不一致や衝突があったり，悩んだり，コンフリクトが解決できない場合に，中立的第三者である倫理専門家による助言を受けることをいう．関係者間の対話を円滑にし，倫理的論点を明確にすることによって，悩んでいる関係者が今後の重要な方針について判断・決定できるように助言・支援をするものである．したがって「何をすべきである」という指示をするものではなく，また，本人や家族など関係者に代わって決断・決定をするものでもない．倫理コンサルテーションは，異なった視点を受け入れ，医療やケアの提供を受ける人，そして医療ケアを提供する人のために，前に進む最善の方法を，共感をもって考えるものである．

今回の特集企画では，実際に臨床現場で「倫理コンサルテーション」を実践している方々に執筆をお願いした．それぞれの医療機関・介護施設において，著者自身の組織に合った工夫をされている．急性期病院・慢性期病院・介護施設といった施設の形態による特徴もあるであろうし，あるいは小児医療，がんなどの終末期，認知症をはじめとする高齢者の慢性疾患，神経難病，摂食嚥下障害，緩和ケアなどさまざまな疾患における倫理コンサルテーションの特徴もあろう．さらには，地域包括ケアが推進されている現状を鑑みると，今までの「組織における倫理コンサルテーション」だけでなく，今後は「地域における倫理コンサルテーション」も視野に入れる必要があろう．訪問診療や訪問看護・訪問介護・訪問リハビリテーションをはじめとする多職種協働における倫理的悩みを解決する仕組みを構築し，倫理的に適切な協働的意思決定プロセスを実現することも地域包括ケアの重要な要素であり，今後の課題である．

倫理的ジレンマは，誰がみても明らかに倫理的に間違っている問題ではなく，「どちらかが明らかに正しく，どちらかが明らかに間違っている」ということがはっきりしない微妙な価値の対立である．さらに，日常臨床の倫理的問題は，同様な事例でも，それぞれのケースごとに個性があり，解決策は必ずしも同じではない．つまり，倫理的ジレンマには，たった一つの正解があるわけではないのである．

本特集にて倫理コンサルテーションの手法の基礎について学び，実際に先進的な取り組みを実践している著者たちから提示された事例を参考にして，各自の施設の特性に合った「倫理カンファ」をみつけ出していただければ幸いである．

箕岡真子

日本臨床倫理学会総務担当理事