巻頭言

日本肝臓学会が設立されてから58 年目になる．肝臓学会の発展は，ウイルス肝炎研究の進歩と歩みを共にしてきた．学会設立の1965 年は，B 型肝炎ウイルス（HBV）のHBs 抗原が米国のBlumberg によって報告された年である．それから四半世紀が経過した1989 年にC 型肝炎ウイルス（HCV）が発見された．HCV 発見の原動力となった分子医学の発展は，その後のウイルス肝炎研究と薬剤開発を猛スピードで進めていった．

筆者が肝臓医としての駆け出しだった1980年代前半には，肝臓病を治す薬などは存在しなかった．血液検査によってAST，ALT 値を測定し，「言葉による治療」で患者さんを安らかな気持ちにして外来から送り出していた．それは，内科医としての技能を磨いてくれた貴重な経験ではあったのだが，肝臓病を積極的に治せないのは歯がゆいことであった．

1992 年にわが国でのインターフェロン（INF）によるC 型慢性肝炎の治療が承認されたが，ウイルス駆除率は全体の2 割程度にすぎなかった．しかし，2014 年7月に，初めてのIFN フリーの治療薬として，DAA（direct‒acting antiviral）と呼ばれるdaclatasvir とasunaprevir による経口2 剤併用療法が認可されると状況は一変した．次々と新たなDAA が承認され，ウイルス駆除率100％近いDAA 治療時代が到来した．圧倒的なスピード感であった．

当初から，「HCV 駆除＝C 型肝炎の治癒」ではないことを，われわれ肝臓専門医は声高に啓発をしていた．慢性肝炎の比較的早期にHCV 駆除が達成されれば，肝発癌は有意に抑制されるが，それでも肝癌発生はゼロになるわけではない．HCV 駆除後の肝発癌リスクがいくつか指摘された．駆除後も継続して画像検査（腹部エコー等）を含むフォローアップを定期的に受けることを，確実に患者に指導した．その成果で，HCV 駆除後の肝癌発生は的確に捉えられ，早期肝癌治療が多く行なわれるようになった．その早期肝癌の局所療法として，肝切除とラジオ波焼灼術との間に，無再発生存率（RFS）や全生存率（OS）には有意差が存在しないことも，SURF トライアルによって明らかにされた．

B 型肝炎では，まだウイルス駆除を達成する抗ウイルス薬は登場していない．しかし，Tenofovir（TDF，TAF）やEntecavir という逆転写酵素阻害薬（核酸アナログ）治療では，思いのほか，耐性発生が低頻度であった．HCV 駆除ほどのインパクトはないが，核酸アナログ継続によってB 型肝癌発生は有意に減少できる．

そして，わが国の肝癌発生は「外因性」から「内因性」へと変化してきている．非B 非C 型肝癌の増加である．肝臓学会の当初の50 年間が「ウイルス肝炎との戦い」であったことは前記した．「外因性」肝癌との戦いであった．その後の8 年間は，「代謝関連肝癌（metabolism‒associated liver cancer；MALC）」ともいえる「内因性」肝癌との戦いの序盤戦であったといえる．脂肪性肝疾患であるNAFLD（nonalcoholic fatty liver disease）あるいはMAFLD（metabolism‒associated fattyliver disease）の病態も少しずつ明らかになってきている．肥満が最大のリスク因子ではあるが，非肥満者や痩せ型（Non‒obese あるいはLean）の脂肪性肝疾患患者も世界的に大勢おり，その一部は進行性であり，肝硬変や肝癌発生へと発展することも明らかになってきた．進行性の脂肪性肝疾患に対する薬剤開発は，現在のところ失敗続きである．

まずは，「ウイルス肝炎制御時代」の肝癌に対する早期発見，早期治療のサーベイランス・システムを確立し，やがて上市される（であろう）肝線維化治療薬や脂肪性肝疾患治療薬・予防薬の元，肝癌の制圧された世界を目指したいものである．

小池　和彦　公立学校共済組合関東中央病院