ねらい
続・診療困難な痛みに向き合うケーススタディ：明日からできる痛みへのアプローチ

痛みを訴える患者は多い．総合診療科で外来，入院，救急の対応をしていると，あらゆる箇所の痛みを訴える患者に出会うことになる．早速その箇所をみにいき，訴えに耳を傾けながら観察し，触り，音を聴きながら，同時に全体の経緯や状況をつぶさに観察する．時に直観的に痛みの原因に気づくこともあれば，皮下の解剖を考えつつ，生理学や機能学の理解を駆使して痛みの原因を追究する必要が出ることもある．その診察の時間帯という切り取った時間のなかで解決できることもあれば，空間把握だけではなく時間経過という，もう1つの軸を追加することで4次元的な理解が可能になることでようやく原因を特定することもできる．

良質な診断を求める昨今のSociety to ImproveDiagnosis in Medicine（SIDM）を中心とした世界的キャンペーンのテーマはsituativity（状況性）である．つまり医師の思考だけではなく，患者‒医師関係，他職種とのかかわり，医学とは直接関係のない概念からの入力情報，一見すると診療とは直接関係のうすいと思われる患者に関する様々な情報，施設や土地など患者を取り巻く医療システム……，といった一切の環境因子がすべて協働したうえでの総力戦により診断の営為は成り立つということは，読者の多くの皆様が普段の診療で実感されていることではないかと想像する．時に診断“名”がつかないときも多々あり，それは視点が違うのか，またはカテゴリーとして未分化な状態の身体が発する表現が他覚的に観察されているだけということもある．このような未分化な状況との対峙も医師としては避けられない．

いずれにしても病悩のなかにあるのは患者であり，医師・医療者として，診断の有無にとらわれすぎず，診断をにらみながら，患者のその時点での生活の質や今後の生活についてどのように最善を尽くせるかということが最も重要な点である．

このような編者の真意をお察し下さっていたか，また何よりそもそも筆者の先生方の日常で錬磨された視点からの執筆が自然とそうなっていたということだと思うが，今回の20症例も，前回の特集（2020年5月号）に勝るとも劣らない珠玉の学びに満ちた20症例となっている．各先生の症例を拝読するにつけ，それぞれの先生方の臨床医としてのこだわり，診療への魂を感じ，読了後に自身の診療を振り返り，様々な思いや発想が頭のなかに渦巻いてしまう「後を引く」内容となっている．

本特集が皆様の明日からの診療に幅広く深くお役に立つことを願ってやまない．

獨協医科大学総合診療医学講座
志水太郎